邢寒陽(yáng) 顏綦先 陳東風(fēng)

肝臟嗜酸性肉芽腫病理學(xué)改變主要為網(wǎng)狀細(xì)胞增生及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。主要是針對(duì)病因治療，如該病由寄生蟲感染引起，可給予驅(qū)蟲治療，必要時(shí)可加用皮質(zhì)激素，對(duì)癥處理。該病預(yù)后良好?，F(xiàn)將我科收診1例報(bào)告如下。

病例摘要 患者女性，39歲。因“上腹部疼痛1月”于2011年4月8日入院。緣于3月初無(wú)誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，為間歇性隱痛，無(wú)放射痛及牽涉痛;伴乏力、四肢酸軟，無(wú)發(fā)熱、盜汗。無(wú)食生魚片及疫水接觸史。查體：全身皮膚、粘膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺聽診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹部平坦，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及腫大，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)為20.7%。血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.6U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60.6U/L，堿性磷酸酶186.5 U/L。上腹部增強(qiáng)CT示肝臟右葉片狀低密度病灶，考慮為炎性病變可能性大（圖1）?？笻AV-IgM、HBsAg、抗HCV-IgG、抗HEV-IgM陰性。腎功能、自身抗體等檢查均未見異常。糞常規(guī)檢查未見寄生蟲蟲卵。

圖1 肝臟CT檢查示肝右葉低密度病灶

圖2 肝穿組織病理學(xué)表現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（箭頭所示，HE,200×）

在超聲引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢術(shù)，病理學(xué)檢查結(jié)果提示纖維組織增生，慢性炎伴大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞變性（圖2）。免疫組化檢查示：Hepa陽(yáng)性、CD34陽(yáng)性、Nestin陽(yáng)性、P53陰性、Ki-67陽(yáng)性（Hepa表示肝細(xì)胞；CD34主要表達(dá)于腫瘤及正常組織微血管內(nèi)皮；nestin與一些腫瘤的遷移相關(guān)；Ki-67蛋白的過(guò)量表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的增殖有密切關(guān)系）。診斷肝嗜酸性肉芽腫，未給予特殊治療。3月后復(fù)查血常規(guī)，嗜酸性粒細(xì)胞降至正常。復(fù)查腹部CT提示肝臟右葉低密度病灶明顯縮小。1年后復(fù)查腹部CT提示肝臟未見明顯器質(zhì)性病變。

討論 肝臟對(duì)許多致病因素產(chǎn)生局部慢性炎性反應(yīng)，具有肉芽腫的形態(tài)學(xué)特征，表現(xiàn)為嗜酸性細(xì)胞在肝臟局部大量浸潤(rùn)并形成結(jié)節(jié)。其病理學(xué)改變主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀細(xì)胞增生及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例伴內(nèi)臟浸潤(rùn)及功能受損，以胃腸道[1]、肺、心內(nèi)膜為主。肝臟嗜酸性肉芽腫臨床表現(xiàn)可無(wú)任何不適或僅有疲勞到全身乏力、發(fā)熱、肝區(qū)痛等。少數(shù)可以急腹癥為突出表現(xiàn)，病史中一般有食生魚片或血吸蟲病疫水接觸史等。體檢發(fā)現(xiàn)者可無(wú)任何癥狀；典型患者可有不同程度的發(fā)熱，一般無(wú)黃疸，可有右上腹壓痛，右肋緣下可觸及腫大的肝臟和肝區(qū)叩擊痛等。

以急腹癥表現(xiàn)者血常規(guī)檢查可有白細(xì)胞增高。以全身性表現(xiàn)者嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)大于7%，絕對(duì)值大于0.45×109/L[2]；肝功能正?；蜣D(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素輕到中度升高。糞常規(guī)或集卵可能會(huì)找到蟲卵。尿常規(guī)無(wú)異常。骨髓穿刺檢查表現(xiàn)為骨髓增生活躍，嗜酸性細(xì)胞明顯增多。B超檢查無(wú)異?；虮憩F(xiàn)為肝內(nèi)的低回聲病灶，病灶可為圓形或類圓形甚至楔形等，一般邊界不清，內(nèi)部回聲尚均勻，病灶可為一個(gè)或多個(gè)，且對(duì)周圍的血管無(wú)壓迫。CT片上可表現(xiàn)為肝內(nèi)片狀均勻的低密度病變，邊界不清或不規(guī)則，對(duì)周圍的肝血管無(wú)壓迫，造影增強(qiáng)后病灶有均勻或不均勻的輕度強(qiáng)化[3]。MRI片上顯示肝內(nèi)圓形、三角形或楔形病灶。在T1W上一般為等或稍低信號(hào)。T2W為等信號(hào)或稍高信號(hào)，病灶內(nèi)信號(hào)一般均勻，增強(qiáng)掃描后，病灶一般有不同程度的強(qiáng)化[4]。

該患者以腹部疼痛為突出的臨床表現(xiàn)，外周血有嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，腹部CT檢查可見肝臟右葉片狀低密度病灶，增強(qiáng)后有輕度強(qiáng)化，影像學(xué)上容易與原發(fā)性肝癌或肝臟血管瘤相混淆，確診該病的金標(biāo)準(zhǔn)為肝臟穿刺活檢術(shù)。對(duì)于影像學(xué)檢查難以確定性質(zhì)的肝占位性病變，應(yīng)動(dòng)員患者行經(jīng)皮肝穿刺病理活檢以明確診斷，指導(dǎo)治療。肝嗜酸性肉芽腫一般不需要特殊治療，由此寄生蟲引起，可行驅(qū)蟲治療。多數(shù)患者可自愈。

[1]鄒天柱，李昌山.肝嗜酸性肉芽腫.臨床肝膽病雜志，1995，11（1)：53-54.

[2]許風(fēng)芝，劉大為，李蔭山，等.肝嗜酸性肉芽腫.臨床肝膽病雜志,1998，14（4）：246-247.

[3]董波，鄭紀(jì)華，石軍.嗜酸性粒細(xì)胞增多癥伴肝嗜酸性肉芽腫一例報(bào)告.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2005，12（5）：35.

[4]王軍華，許卓明，陳煥偉.肝嗜酸性肉芽腫1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，12（14）：308-309.