喬懷宇 蓋魯粵

（解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100853）

2002年文獻(xiàn)報(bào)道了第一例冠脈支架斷裂［1］。冠脈支架斷裂（CSF）后可造成支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）、靶病變血運(yùn)重建（tar get lesion revascularization，TLR）、心梗（myocardial infarction，MI）、血管瘤、支架內(nèi)血栓和死亡，而且大樣本研究顯示CSF組較無(wú)CSF組的患者TLR、MI、支架內(nèi)血栓和死亡等心血管事件率（major adverse car diac events，MACE）明顯升高。故CSF是心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究課題，現(xiàn)將CSF發(fā)生后的臨床預(yù)后及處理做一綜述。

1 CSF對(duì)以患者為研究對(duì)象的MACE事件率的影響

2009年Kandzari［2］發(fā)現(xiàn)慢性閉塞血管開(kāi)通后植入的雷帕霉素藥物洗脫支架（siroli mus-eluting stent，SES）支架發(fā)生斷裂可使 MACE事件率升高，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這引起了心血管領(lǐng)域?qū)W者們的高度重視。2011-2012年 Umeda［3］、Fuku［4］和 Kuramitsu［5］等學(xué)者先后研究了 CSF對(duì)于患者臨床預(yù)后的影響。Umeda對(duì)植入SES的793人進(jìn)行了4年隨訪，發(fā)現(xiàn)CSF發(fā)生后MACE、MI、TLR升高。Fuku對(duì)植入SES的2048人進(jìn)行了4.9年隨訪，發(fā)現(xiàn)CSF發(fā)生后MACE、MI、TLR較對(duì)照組也升高。Kura mitsu對(duì)植入依維莫司藥物洗脫支架（everoli mus-el uting stent，EES）的1035患者進(jìn)行了9個(gè)月隨訪，結(jié)果也顯示CSF發(fā)生后MACE、MI、TLR和支架內(nèi)血栓形成率均升高。

2 CSF對(duì)以病變支架為研究對(duì)象的ISR、TLR、支架內(nèi)血栓的影響

Ino［6］的研究表明，SES支架植入后，隨訪7.5個(gè)月，ISR 率為33.3%，TLR率為28.2%。Yang［7］的臨床結(jié)果提示，SES支架植入后7.5個(gè)月，ISR率為22.7%，TLR率為9.1%。Par k［8］的結(jié)果顯示，藥物洗脫支架（dr ug-eluting stent，DES）植入后，隨訪9個(gè)月，ISR率為38.2%，TLR率為43.6%。Kadota［9］的進(jìn)一步研究提示SES支架植入20個(gè)月后，ISR率為36.2%，TLR率為28.2%。

文獻(xiàn)表明，CSF后出現(xiàn)ISR機(jī)率為22.7-38.2%，CSF發(fā)生后的TLR率為9.1-43.6%［6-9］，并且CSF發(fā)生后的ISR率隨隨訪時(shí)間延長(zhǎng)升高。而TLR率未見(jiàn)與隨訪時(shí)間有關(guān)，提示不同研究之間，TLR率的差異可能來(lái)源于臨床醫(yī)生的臨床決斷。

Yang［7］6個(gè)月隨訪時(shí)ISR的7.4%與CSF有關(guān)，而在其長(zhǎng)期隨訪時(shí)ISR的25%與CSF有關(guān)［10］。Umeda［3、11］的研究也發(fā)現(xiàn)了相同的現(xiàn)象，6-9月隨訪時(shí)ISR的23.8%與CSF有關(guān)，而在更大規(guī)模4年隨訪時(shí)，ISR的31.2%與CSF有關(guān)。從以上數(shù)據(jù)的分析可以看出，SES及其他DES支架的晚期ISR，CSF是很重要的因素，其具體機(jī)制與支架斷裂后的炎性刺激、內(nèi)膜增生及支架變形后藥物阻止內(nèi)膜增生的作用減弱、支架內(nèi)內(nèi)皮化減弱有關(guān)［12］。

Kadota［9］以SES支架為研究對(duì)象，隨訪20個(gè)月發(fā)現(xiàn)斷裂的支架較無(wú)斷裂的支架，支架內(nèi)血栓機(jī)率明顯升高（3.1%vs 0.2%，P＜0.001）。Umeda［11］對(duì)植入SES支架的874處病變進(jìn)行7.6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)CSF發(fā)生后，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為2.9%，而Ki m［13］隨訪23個(gè)月的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為5.5%，Lee［14］隨訪7.5個(gè)月的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.0%。我們可以看出，CSF后支架內(nèi)血栓的形成率為1-5.5%，并且雖隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓形成率增加。支架內(nèi)血栓形成與支架斷段突出在血管中，激活血小板活性有關(guān)［14］。

3 其他并發(fā)癥

CSF的斷端對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷，可導(dǎo)致冠脈穿孔和血管瘤形成［15］。支架斷裂還可造成突然死亡［16］。

4 CSF發(fā)生后的處理

Kim［13］認(rèn)為CSF后如出現(xiàn)ISR，提示患者預(yù)后差，需繼續(xù)密切觀察，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張和植入新支架。Lee［17］的研究進(jìn)一步表明，CSF發(fā)生后無(wú)論患者有無(wú)癥狀，均需加強(qiáng)抗血小板治療，出現(xiàn)明顯狹窄需植入另一類型支架，防止死亡等心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2009年Yang TH［18］為進(jìn)一步明確CSF發(fā)生后，何種處理方法對(duì)患者更為有利，將出現(xiàn)CSF的患者分為3組（繼續(xù)觀察組、球囊擴(kuò)張組和支架植入組），結(jié)果顯示SES支架斷裂后，繼續(xù)觀察組第一次冠脈造影（coronar y angiography，CA）隨訪時(shí)ISR率為10.9%，770±320天后第二次隨訪，發(fā)現(xiàn)ISR升高至40.0%，TLR率為13.5%，并且有4名患者出現(xiàn)急性心肌梗塞，其中3名與支架內(nèi)血栓有關(guān)。而球囊擴(kuò)張組第一次CA隨訪時(shí)ISR率為100%，遂行球囊擴(kuò)張，第二次隨訪時(shí)ISR率為50%，TLR率為37.5%。而植入另一枚支架組因第一次隨訪ISR率78.6%，行另一支架植入術(shù)，第二次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)ISR為9.1%，TLR率為7.1%。說(shuō)明CSF發(fā)生后，再次行支架植入術(shù)，尤其是出現(xiàn)ISR時(shí)，其臨床效果優(yōu)于觀察或僅行冠脈球囊擴(kuò)張。

從以上的結(jié)果，我們可以看出，患者出現(xiàn)CSF后，需密切觀察病情變化，定時(shí)隨訪，加強(qiáng)抗血小板治療，出現(xiàn)ISR后，需行支架植入術(shù)，而非僅僅行球囊擴(kuò)張術(shù)，而植入柔順性更佳的支架可能對(duì)患者更為有利。

綜上所述，CSF可導(dǎo)致MACE事件率明顯升高，以往學(xué)者們認(rèn)為CSF僅增加以TLR為主的MACE事件，但現(xiàn)在最新的臨床結(jié)果顯示急性心肌梗塞和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率也有明顯升高。而且CSF發(fā)生后，有較高的ISR和TLR發(fā)生率，ISR、TLR和支架內(nèi)血栓發(fā)生率還會(huì)隨著支架植入后時(shí)間的延長(zhǎng)，進(jìn)一步升高。如何解決CSF，是目前心血管界亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。另外我們還需看到，CA確診的10%的CSF發(fā)生率較尸檢29%的CSF發(fā)生率明顯要低［19］，說(shuō)明還有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)CSF后，不能及時(shí)的檢出，而可能造成嚴(yán)重的臨床后果。故目前我們需要尋找診斷準(zhǔn)確率更高的臨床手段。另外患者出現(xiàn)CSF后，從現(xiàn)有的臨床資料分析，需加強(qiáng)抗血小板聚集治療，伴明顯ISR和臨床癥狀時(shí)，植入具有較高柔順性的支架或涂層可降解支架是合理的選擇。

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