唐 渝

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

1 引言

目前，我國正不斷的完善處理醫(yī)療糾紛涉及的法規(guī)、法律，嘗試借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，將貫徹此類法律的真實(shí)依據(jù)確定為病案。臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際的醫(yī)療活動中形成病案。它連續(xù)、完整、客觀地反映了患者診治的全過程，也反映了醫(yī)護(hù)人員的工作能力、業(yè)務(wù)水平和醫(yī)學(xué)知識。用文字記載了病人醫(yī)療的全過程，文字成為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。通常，質(zhì)量高的病案可以有效的使醫(yī)療糾紛減少。病案一方面是醫(yī)生進(jìn)行臨床的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是科，教，研等最直接資料，另一方面，在醫(yī)療活動中，擔(dān)任文字法律依據(jù)的重要角色。病案由一開始單純的服務(wù)醫(yī)療，漸漸轉(zhuǎn)向服務(wù)公檢法、醫(yī)療保險(xiǎn)、病患，對醫(yī)院來說，在做決策時(shí)有理有據(jù)。病歷資料的記錄有可能不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確，而這經(jīng)常引起醫(yī)療糾紛。出臺《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，體現(xiàn)了在醫(yī)療事故中，病案質(zhì)量舉足輕重，在醫(yī)院管理中，病案管理意義非同尋常。

2 病案內(nèi)容管理

常見的幾類病案管理內(nèi)容有：

（1）門診病歷：目前，門診病歷被簡化，而且大多都由病人自己管理，這就導(dǎo)致病案管理失控。作為醫(yī)師，書寫時(shí)不夠規(guī)范，這會增加司法仲裁評判的難度。作為病人，病歷常常不能很好的保管，這使得醫(yī)生很難追蹤病人以往的就診情況。

（2）急診病歷：一般情況下，急診病例更加混亂。尤其是護(hù)理搶救方面，漏記很多記錄，如果病人死亡，那么不全面的記錄資料會對醫(yī)院非常不利，使醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療措施不當(dāng)或不到位的嫌疑。

（3）住院病歷：依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》，住院病歷應(yīng)當(dāng)公開，但要提供相關(guān)證件，完成一定的申請程序。同門診病歷一樣，住院病歷的基本項(xiàng)目也有錯(cuò)記、漏記、書寫不規(guī)范等情況診斷病名為簡稱，診斷過于簡化，這讓日后的司法程序的佐證變得困難

（4）檢查報(bào)告單：在病人住院或就診期間會產(chǎn)生各種檢查報(bào)告單，這些也是病人病歷的重要組成部分，要妥善管理這些資料。有些醫(yī)院出現(xiàn)管理失控的情況。比如遺失檢查報(bào)告單，特別是門診檢查的報(bào)告單。被其他的病人領(lǐng)取或誤取，這就可以追究醫(yī)院的責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛案。

3 病案管理的問題和現(xiàn)狀

病案的質(zhì)量缺陷常常引發(fā)醫(yī)療糾紛，主要有以下幾個(gè)原因：

（1）不及時(shí)書寫病案：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，在病人診療過程中產(chǎn)生的各種記錄，其書寫時(shí)間均有嚴(yán)格的限制。例如：在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完搶救記錄；病人入院8小時(shí)以內(nèi)完成首次病程記錄；病人入院之后24小時(shí)以內(nèi)完成入院記錄。但在實(shí)際的工作中，病人周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致醫(yī)師的工作任務(wù)繁重，不能及時(shí)書寫病歷。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就處于非常被動的位置。

（2）病案書寫不實(shí)事求是 有些醫(yī)務(wù)人員沒有責(zé)任感，體格檢查、詢問病情不夠詳細(xì)，病歷書寫不真實(shí)，有些在未了解病情的情況下，憑空虛構(gòu)和推測病歷。比如：一位女患者，之前僅做過一次人流，醫(yī)務(wù)人員卻錯(cuò)寫為兩次，后來該病人家庭感情破裂，以病歷書寫錯(cuò)誤為由要求醫(yī)院賠償。

（3）病案書寫不連貫、不完整、不準(zhǔn)確。由于醫(yī)務(wù)人員粗枝大葉、責(zé)任心淡，書寫病案常出現(xiàn)不連貫、前后矛盾或遺漏、不準(zhǔn)確、記錄不規(guī)范等現(xiàn)象，十分容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。比如：一位冠心病病人救治無效死亡后，病人家屬認(rèn)為病人突然死亡，醫(yī)生未能盡自己的責(zé)任。而醫(yī)生方面則強(qiáng)調(diào)數(shù)天前患者已出現(xiàn)病情的變化，醫(yī)生也作了及時(shí)的搶救。但病案中末及時(shí)記錄相關(guān)的搶救情況，這樣醫(yī)院便無法舉證證明自己。

（4）病歷資料的不完整。檢查結(jié)果和化驗(yàn)單是治療效果的體現(xiàn)和診斷的依據(jù)。輔助檢查不清楚、不完整、因保管不善而丟失或亂粘貼，醫(yī)院也將在需要的時(shí)候不能舉證。

（5）偽造、隱匿、涂改病案。部分醫(yī)生具有較差的職業(yè)道德，當(dāng)病人有所要求時(shí)，違反原則對病人的病史有意的涂改、隱瞞或出具假證明、偽造病歷，幫助病人成功索賠或騙保。在技術(shù)操作上部分醫(yī)生因?yàn)槌霈F(xiàn)失誤或意外，擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任而對病案進(jìn)行隱匿、偽造、涂改，或不如實(shí)的記錄病案，這些都屬于違法的行為，不僅醫(yī)生觸犯了法律，同時(shí)也可能給醫(yī)院帶來不必要的糾紛。

（6）知情同意方面的不完善。頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是重視患者的知情權(quán)。在處理日常糾紛時(shí)，很多都是因?yàn)獒t(yī)患溝通不良或患者的知情權(quán)不被重視而造成的。在醫(yī)療過程中，醫(yī)生未向患者告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療措施、病情，這樣患者也會不放心、不信任，對診治情況有所疑惑或者憂慮，當(dāng)為了解情況而復(fù)印病歷時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任，出現(xiàn)病案不符合常規(guī)、不準(zhǔn)確、涂改之處，會加大疑慮與誤解，容易引發(fā)糾紛。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者的知情權(quán)充分重視，在病案中詳細(xì)記載病人的知情情況。

4 提高病案管理質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛對策

醫(yī)療實(shí)踐中，要充分注意以下五個(gè)方面，提高病案管理的質(zhì)量，預(yù)防不必要的醫(yī)療糾紛。

（1）相關(guān)規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)建立健全。把病案的書寫格式統(tǒng)一起來，各項(xiàng)記錄必須及時(shí)完善，且需要醫(yī)患雙方在相關(guān)的知情書、同意書上簽名。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)章。

（2）領(lǐng)導(dǎo)要重視病案，并嚴(yán)格把關(guān)。主管院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)牽頭，在醫(yī)院成立專門的部門如病案質(zhì)量管理小組，三級質(zhì)控，一層一層的把關(guān)。同時(shí)實(shí)行獎(jiǎng)懲結(jié)合，評比病案、定期檢查，提高病案質(zhì)量。

（3）病案管理員在歸檔病案之前，應(yīng)逐項(xiàng)逐條的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、缺陷，必須退回相關(guān)科室。對危、急、重癥病案、手術(shù)重點(diǎn)檢查，院質(zhì)檢小組應(yīng)定期現(xiàn)場抽查，嚴(yán)格控制質(zhì)量。

（4）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，強(qiáng)化法律意識。經(jīng)常組織全院醫(yī)務(wù)人員一起學(xué)習(xí) 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。并聘請法律專家來院講課，拓寬醫(yī)務(wù)人員的知識面。

（5）牢固樹立法律觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，懂得運(yùn)用法律保護(hù)自己的權(quán)益。注意使醫(yī)療文件的書寫完善、并改善醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)態(tài)度。只有客觀、科學(xué)、認(rèn)真地對待，才能將有些證據(jù)從對醫(yī)院不利的變?yōu)閷︶t(yī)院有利，也只有取得病人的信任、真誠對待病人，才能減少不必要的糾紛。

5 結(jié)論

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，重視病案質(zhì)量管理，強(qiáng)化法制觀念，提高病案質(zhì)量管理水平，這些是防范醫(yī)療糾紛的有力保證。

［1］劉愛民.建立病信息管理的標(biāo)準(zhǔn)化［J］.中國病案，2010，2（2）：42

［2］吳容，趙勁秋.論現(xiàn)代化病案管理［J］.中國病案，2009，4（3）：4－53

［3］解穎，吳小黎.患者知情權(quán)落實(shí)的法律透視［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，29（7）

［4］盧新平.強(qiáng)化病案的書寫證據(jù)意識［J］.中國病案，2009，4（3）：18－19

［5］趙蘇敏，申紅菊.從法律的角度看病案書寫質(zhì)量的重要性［J］.中國病案，2010，2（2）：44～45

［6］王凱戎.醫(yī)療糾紛的社會學(xué)成因與防范對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，14（11）：647～650