關(guān)發(fā)強(qiáng)

（吉林省白城市醫(yī)院內(nèi)一科 吉林 白城 137000）

變異型心絞痛（variant angina pectoris，VAP）是一種具有獨(dú)特臨床特征的心絞痛，屬自發(fā)性心絞痛的一種類型。胸痛發(fā)作于休息時(shí)，伴心電圖ST段抬高，T波高尖，與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，冠狀動(dòng)脈（冠脈）痙攣是其發(fā)病機(jī)制。VAP臨床上不常見，卻是心臟發(fā)病和死亡的重要原因之一，因其發(fā)作時(shí)心電圖一過性抬高難以捕捉，給臨床診斷帶來一定困難。我們對(duì)本院診治的30例VAP患者的臨床資料進(jìn)行分析，以加深對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自1999年8月至2009年3月我院住院患者中的VAP患者30例，所有病例均符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，即刻描記常規(guī)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示發(fā)作時(shí)心電圖ST段暫時(shí)性抬高或T波明顯高尖，心絞痛緩解后ST－T改變恢復(fù)至發(fā)作前。30例患者中男24例，女6例，年齡34～74歲，平均年齡（56.03±11.17）歲。合并急性心肌梗死3例，陳舊性心肌梗死1例，合并高血壓10例，糖尿病3例，脂代謝紊亂7例，吸煙者18例。

1.2 方法：分別從年齡、性別、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及治療等方面進(jìn)行分析總結(jié)。冠脈造影以主要冠脈的固定性狹窄≥50%為有意義的病變，冠脈造影未見任何病變或僅見輕微冠脈病變（血管壁不規(guī)則或輕度斑塊浸潤(rùn)者）者視為冠脈正常。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)：30例患者均有靜息時(shí)心絞痛，5例合并有勞力性心絞痛，4例可于情緒激動(dòng)、驚嚇、飲酒后誘發(fā)。夜間及凌晨發(fā)病19例，晨起后發(fā)病6例，晝夜均有發(fā)作5例。疼痛較劇烈，胸痛持續(xù)時(shí)間1～20min者20例，＞20min者10例，含服或靜脈泵入硝酸甘油胸痛均能緩解。3例心臟生化標(biāo)志物（cTnT、cTnI）明顯升高伴心電圖ST－T動(dòng)態(tài)演變，診斷為急性心肌梗死。7例出現(xiàn)暈厥，其中5例伴阿－斯綜合征的患者在本院或外院成功實(shí)施心肺復(fù)蘇。

2.2 輔助檢查

2.2.1 常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖：所有患者心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高，17例（56.7%）發(fā)作時(shí)以下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為主，11例（36.7%）為前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，1例為前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，1例一次發(fā)作時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，另一次發(fā)作時(shí)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。17例（56.7%）患者在心絞痛發(fā)作時(shí)伴發(fā)心律失常，其中2例患者只有1種心律失常，15例患者伴發(fā)2～3種心律失常。下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)多發(fā)生緩慢性心律失常，本組12例患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯12例次，其中高度房室傳導(dǎo)阻滯8例，竇性心動(dòng)過緩5例次，竇性停搏2例。前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)多發(fā)生室性早搏、室性和房性快速性心律失常，本組5例患者出現(xiàn)室性早搏3例次，房性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)3例次，室性心動(dòng)過速2例。

7例暈厥患者，暈厥發(fā)作時(shí)心電圖或心電監(jiān)測(cè)示為竇性停搏或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例尚伴多形性室速，6例為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，1例為前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：11例患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陰性者5例，陽性者6例，其中5例為ST段下移，1例為ST段抬高，并在運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)持續(xù)性多形性室速予以電復(fù)律。

2.3 治療：所有患者均予硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑（包括二氫吡啶類及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）和阿司匹林治療。26例患者給予他汀類藥物，3例嚴(yán)重冠脈狹窄并勞力性心絞痛患者合用β－受體阻滯劑。5例冠脈狹窄程度75%～95%的患者行冠脈介入治療，共植入支架5枚。1例左主干＋三支病變患者行冠脈搭橋術(shù)。2例患者植入DDD雙腔起搏器。

3 討論

變異型心絞痛由冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣致使心肌血供和氧供突然減少所致，疼痛發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)短暫ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。該型為自發(fā)性心絞痛中最典型的類型，具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)和治療特點(diǎn)。本研究顯示變異型心絞痛患者中以男性多見，發(fā)病年齡較于其他類型的冠心病患者偏于年輕化。吸煙是重要的危險(xiǎn)因素，其他的冠心病的經(jīng)典危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等在本組資料中并不顯著。所有患者均在靜息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛，發(fā)作時(shí)間以凌晨及晨起后多見，具有明顯的時(shí)間節(jié)律性，飲酒、驚嚇、情緒激動(dòng)能誘發(fā)心絞痛，1例患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常，部分患者合并有勞力性心絞痛。胸痛程度較劇烈，常伴出汗、暈厥，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。本組有3例患者發(fā)生了急性心肌梗死，梗死部位與既往胸痛時(shí)的痙攣部位一致，證實(shí)長(zhǎng)時(shí)間的冠脈嚴(yán)重痙攣可致心肌梗死。目前認(rèn)為冠脈痙攣可致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，可誘使血小板凝集及促使粥樣斑塊破裂出血導(dǎo)致血栓形成，是急性冠脈綜合征發(fā)生的重要機(jī)制。

總之，靜息狀態(tài)特別是夜間及凌晨發(fā)生胸痛的患者應(yīng)及時(shí)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確是否為VAP。VAP心源性猝死的發(fā)生率在2% ～16%，合并嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死及冠脈嚴(yán)重狹窄者，危險(xiǎn)性顯著增高。除了積極的藥物治療，所有的VAP患者應(yīng)行冠脈造影檢查，對(duì)有嚴(yán)重冠脈狹窄者應(yīng)行支架植入或冠脈搭橋術(shù)，對(duì)最佳藥物治療亦不能控制的嚴(yán)重心律失?；颊邞?yīng)考慮植入雙腔起搏器防止缺血導(dǎo)致的竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或植入ICD防止缺血導(dǎo)致的惡性室性心律失常以預(yù)防猝死。

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