楊紅英

（屏邊縣人民醫(yī)院 云南 屏邊 661200）

消化道出血是臨床常見(jiàn)病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。2004年5月－2009年5月，我科對(duì)下消化道出血的403例患者進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查與治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 下消化道出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）顯示出血：鮮血、果醬色、咖啡樣及膿血樣大便；（2）黑便和（或）糞便隱血陽(yáng)性，經(jīng)胃鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)有上消化道出血病變；（3）全身性疾病和（或）服藥后所致胃腸粘膜病變，引起出血者除外。

1.2 一般資料：本組403例下消化道出血的患者，年齡在18－76歲之間，其中男性占222例，女性占181例。所有病例均以便血為第一主訴，其中157例合并腹痛，113例合并腹瀉，72例合并頭暈，37例合并便秘，18例合并進(jìn)行性消瘦，6例合并腹瀉便秘交替。出血時(shí)間最短為3小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)一年。

1.3 檢查方法：患者在腸鏡檢查前三天，需要進(jìn)無(wú)渣飲食，檢查前一天下午沖水服用6g番瀉葉，檢查當(dāng)日提前服用25%硫酸鎂250ml、10%葡萄糖1000ml。

采用結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其中362例插至回盲部，而有41未插至回盲部，成功率達(dá)89.82%。未達(dá)回盲部的原因有以下幾種情況：（1）腫塊堵塞腸腔致使鏡身不能通過(guò)的情況有21例；（2）腸道準(zhǔn)備差，影響觀察效果的情況有9例；（3）乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)或橫結(jié)腸下墜致使進(jìn)鏡困難的情況有6例；（3）患者不能忍耐的情況有5例。

2 檢查結(jié)果與治療方法

經(jīng)腸鏡檢查的403例下消化道出血患者當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)病變的有384例，占95.29%，陰性（即未發(fā)現(xiàn)任何大腸內(nèi)或大腸粘膜病變）19例，占4.71%，主要檢出疾病見(jiàn)表1。

表1 下消化道出血403例腸鏡檢查結(jié)果

根據(jù)本組內(nèi)鏡檢查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)病灶384例，其中215例大腸息肉采用高頻圈套或微波燒灼，摘除息肉265個(gè)；大腸癌62例行手術(shù)或化療；慢性結(jié)腸炎54例與潰瘍性（直）結(jié)腸炎40例行保留灌腸和藥物治療；PJ綜合征2例分期行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)；結(jié)腸憩室、孤立性潰瘍、腸結(jié)核各1例行局部去甲腎上腺素或凝血酶噴灑；肛門肛周疾病6例，血管瘤2例轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步治療。

3 討論

由于各種不同的原因下消化道出血比例目前還沒(méi)有一致的結(jié)果，可能是與年齡構(gòu)成不同以及不同地區(qū)掌握結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)不同有關(guān)，本組下消化道出血主要是多見(jiàn)于大腸息肉、大腸癌、大腸炎癥。

本組檢測(cè)中共發(fā)現(xiàn)大腸息肉215例，檢出率為53.35%，另外還有2例為全消化道家族性息肉病，提示大腸息肉是本組下消化道出血最常見(jiàn)的原因。215例息肉中多發(fā)性息肉（≥2）就有43例。分布在直腸61個(gè)，乙狀結(jié)腸75個(gè)，降結(jié)腸，46個(gè)，橫結(jié)腸至回盲部32個(gè)，顯示大腸息肉以直腸、左半結(jié)腸多見(jiàn)，單個(gè)息肉多見(jiàn)。對(duì)于所能觀察的息肉均作高頻或微波摘除，其中有153個(gè)送病理，結(jié)果顯示：增生性息肉67個(gè)，腺瘤性息肉41個(gè)，炎性息肉45個(gè)，部分大腸息肉屬于腸粘膜上皮的良性腫瘤，具有潛在的惡變可能性，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并切除［2］。

本組檢測(cè)中共發(fā)現(xiàn)大腸癌62例，檢出率15.38%。大腸癌是本組下消化道出血的第二大原因，在本組檢測(cè)中有高達(dá)44.58%的病例是在60歲以上的老年人中發(fā)現(xiàn)的。62例大腸癌中發(fā)生在左半結(jié)腸及直腸上的有39例，發(fā)生在右半結(jié)腸上的有23例。大腸癌在內(nèi)鏡下以腫塊型與潰瘍型多見(jiàn)。病理特點(diǎn)：腺癌25例，粘液腺癌18例，乳頭狀腺癌15例，轉(zhuǎn)移癌3例。由大腸癌引起的下消化道出血率高可能是由人們生活水平提高，飲食中少纖維，高蛋白質(zhì)，高脂肪所致。

本組檢測(cè)中共發(fā)現(xiàn)慢性大腸炎癥54例，檢出率13.40%，這也是本組下消化道出血的重要原因之一。張錦坤對(duì)220例內(nèi)鏡下所見(jiàn)慢性結(jié)腸炎進(jìn)行前瞻性病因及臨床追蹤，發(fā)現(xiàn)94.1%能明確病因［3］。炎癥主要發(fā)生在左半結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸居多，腸鏡下以腸粘膜充血、水腫、血管紋理模糊為主要特點(diǎn)。

本組檢測(cè)中共發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)（直）腸炎40例，檢出率9.92%，發(fā)生在男女身上的比例為3∶2，主要發(fā)生在年齡為37歲左右的人群身上，而國(guó)外資料報(bào)道男女比例接近，多發(fā)生在年齡為33歲左右的人群身上［4］。病變均在左半結(jié)腸或直腸上，都經(jīng)病理證實(shí)，說(shuō)明這也是下消化道出血的常見(jiàn)原因之一。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為粘膜破損，急性滲出性炎癥和出血改變。此病近年來(lái)有增加的趨勢(shì)，可能與臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)有所提高及結(jié)腸鏡應(yīng)用程度的增加有一定的關(guān)系［5］。

本組檢測(cè)中共發(fā)現(xiàn)肛門肛周病變6例，檢出率1.49%，病變包括內(nèi)、外痔、肛裂、肛門糜爛等，也是下消化道出血的原因之一。出血方式以便后滴血多見(jiàn)，還常合并有下消化道其他病變，故還需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以免漏診。另外，對(duì)下消化道出血患者應(yīng)常進(jìn)行肛門指診。

本組檢測(cè)中還發(fā)現(xiàn)血管瘤2例，檢出率為0.5%，腸鏡下見(jiàn)腸粘膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲成團(tuán)，血管病變引起下消化道出血，在出血活動(dòng)時(shí)易診斷，靜止時(shí)相對(duì)困難，此外還與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，故對(duì)疑診病例，還應(yīng)進(jìn)一步做血管造影或放射線核素測(cè)定［6］。本組還檢出其他較為少見(jiàn)的下消化道出血原因，如結(jié)腸癌憩室、腸結(jié)核、孤立性潰瘍等，均在內(nèi)鏡下作了相應(yīng)處理。

另外，本組19例全大腸及回盲部檢查均未見(jiàn)病變，原因可能是病變不在大腸，也可能是病變表淺，檢查時(shí)已自愈，或殘留糞渣掩蓋了較小病變。

本結(jié)果表明：結(jié)腸鏡對(duì)本組403例下消化道出血患者的病因確診率為95.29%，對(duì)其診斷具有重要的臨床價(jià)值。腸鏡能全程、直視整個(gè)結(jié)腸粘膜，對(duì)可疑病變粘膜還可以進(jìn)行活檢組織學(xué)檢查，并能對(duì)結(jié)腸息肉或炎性腸病等進(jìn)行治療后定期隨診。對(duì)下消化道出血老年人行腸鏡檢查尚可及早明確病因，發(fā)現(xiàn)一些早期大腸癌，經(jīng)治療可提高手術(shù)治愈率，改善了生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義和使用價(jià)值，我們認(rèn)為，對(duì)結(jié)腸鏡仍不能明確下消化道出血病因者，若和X線氣鋇造影、CT、選擇性血管造影等檢查相互配合應(yīng)用可進(jìn)一步提高下消化道出血定位診斷的準(zhǔn)確性［7］。

［1］雷培森，許東普，王振雄，等，年青人下消化道出血的病因分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1995，15（1）：24

［2］朱美玲，陳隆典。518例中青年下消化道出血腸鏡檢查結(jié)果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（6）：183

［3］張錦坤.消化道內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)的商榷［J］.臨床消化病雜志，1993，5（4）：181

［4］MONSEN U，BROSTROM O，NORDENVALL B，et al.Prevalence of inflammatory bowel disease amony relatives of patients with ulcerative colitis［J］.Scand J Gastroenteral，1987，65：539

［5］潘國(guó)宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1994，1245

［6］JOHN F.R.LAURENCEJ B.Vscular Ectasias and Divertieulosis［J］.Gastroenterol Clin North Am 1994，23（1）：7

［7］DOUGLAS K.P.Flexible sigmoidoscopy plus Air Contrast Barium Enema Versus colonoscopy for Suspected lower Gastrointesinal Bleeling［J］.1990，98：855