楊曦 逄彥華 邱桂鳳

胸痛是臨床工作中最常遇到的問(wèn)題，以胸痛、胸部不適來(lái)醫(yī)院就診的患者十分常見(jiàn)。由于胸痛的病因復(fù)雜多樣，且危險(xiǎn)性存在較大差別，使得具有嚴(yán)重疾病的胸痛患者混于一般患者，因此及時(shí)正確地識(shí)別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。本文旨在研究ECG在胸痛患者鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月-2013年1月因胸痛來(lái)我科做ECG檢查的患者213例（男115例，女98例），年齡19～82歲。

1.2 方法 采用日本光電公司生產(chǎn)的9130P型ECG機(jī)，各項(xiàng)性能符合要求，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，檢查前忌飽食、冷飲、吸煙、平靜休息10min，檢查時(shí)平臥、全身肌肉放松、平靜呼吸、勿講話或移動(dòng)體位，排除醫(yī)源性ECG性心臟病。所有患者以臨床最終診斷為標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)地詢問(wèn)病史、用藥史、胸痛的部位、疼痛性質(zhì)、放射痛、疼痛時(shí)限、誘發(fā)因素和伴隨癥狀，根據(jù)臨床資料、ECG檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)疾病ECG特異性，異常ECG檢出率。

2 結(jié)果

2.1 胸痛相關(guān)疾病 本組213例胸痛患者中，診斷為心源性胸痛92例，非心源性胸痛121例。心源性胸痛中，缺血性心臟病引起的急性冠脈綜合征（ACS）36例、穩(wěn)定型心絞痛28例、急性纖維素性心包炎3例、心肌炎5例、心臟瓣膜病2例、主動(dòng)脈夾層1例、心臟神經(jīng)官能癥17例。非心源性胸痛中，社區(qū)獲得性肺炎13例、肺癌5例、急性胸膜炎6例、氣胸3例、肺栓塞1例、反流性食管炎20例、消化性潰瘍18例、膽石癥8例、急性胰腺炎6例、肋軟骨炎7例、肋間神經(jīng)痛11例、心理精神性疾病17例、其他6例。

2.2 胸痛部位 胸骨后和心前區(qū)疼痛87例、胸背部疼痛37例、右下胸疼痛21例、胸側(cè)部疼痛11例、胸壁痛27例、疼痛部位描述不清29例，伴有放射痛25例。

2.3 胸痛性質(zhì) 刀割樣、燒灼樣疼痛37例，絞榨樣痛28例，陣發(fā)性灼痛或刺痛35例，撕裂樣疼痛11例，隱痛、鈍痛或刺痛83例，性質(zhì)描述不清19例。

2.4 年齡分布 心源性胸痛以中老年人居多，非心源性胸痛以青壯年居多。

2.5 ECG檢查情況 213例胸痛患者中，ECG正常96例，異常117例，心源性胸痛ECG異常率81%，非心源性胸痛ECG異常率13%。ECG改變可見(jiàn)：ST段抬高、壓低或非特異性ST-T改變、Q波、T波變化、U波改變以及心律失常等。

3 討論

胸痛主要由胸部疾病引起，但也可由其他部位的病變所致。各種刺激因子如缺氧、炎癥、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子都可刺激胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，傳入大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞引起胸痛[1]。由于胸痛原因多樣、程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病，如急性冠脈綜合征、急性肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等，這些疾病具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點(diǎn)，需要早期快速診治。而一些預(yù)后良好的胸痛，如肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥等如誤診為嚴(yán)重心血管疾病，則加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)美國(guó)的研究報(bào)道，急性胸痛患者的住院率高達(dá)40%，但有50%患者經(jīng)耗時(shí)費(fèi)錢的檢查后證實(shí)無(wú)需住院，另有2%～8%急性冠脈綜合征患者被誤診或不恰當(dāng)出院，致病死率上升近2倍[2]。因此對(duì)胸痛患者需要作出快速鑒別診斷，ECG因其無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、簡(jiǎn)便、快速、價(jià)廉等特點(diǎn)已成為胸痛患者首選輔助檢查，ECG可以幫助確定是否有缺血性胸痛、心肌梗死、大面積急性肺栓塞等，對(duì)高度懷疑缺血性胸痛而首次ECG正常者，還可留觀并在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查，通過(guò)細(xì)微變化，如ST段輕度升高、降低或改善，T波倒置或變?yōu)橹绷⒌龋Y(jié)合臨床予以判斷。2010年英國(guó)NICE有關(guān)急性胸痛的指南中強(qiáng)調(diào)：一次ECG正常不能完全排除急性冠脈綜合征[3]。本研究病例中有2例結(jié)合病史臨床表現(xiàn)高度懷疑ACS，而首次ECG正常，20min后復(fù)查可見(jiàn)ST段輕度下移，從而減少了漏診、誤診。

ECG是急性冠脈綜合征（ACS）一線的診斷工具，ACS患者心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以治療，患者將會(huì)獲得最大的益處。ECG、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段，行ECG檢查，僅需幾分鐘，可以更快診斷心肌梗死。典型的急性心肌梗死（AMI）ECG的特征包括3種，即壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置。在臨床ECG檢查工作中，通常根據(jù)這3項(xiàng)改變可迅速作出急性心肌梗死的診斷[4]。ECG除了具有診斷作用外，在ACS患者中，ECG也有判斷預(yù)后作用，ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST段壓低程度可以提示缺血的嚴(yán)重程度，并且與預(yù)后相關(guān)，在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率隨著ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加。ECG在ACS診斷中具有不可替代的作用。本研究213例胸痛患者中，心源性胸痛92例，其中診斷急性冠脈綜合征36例，患者以中老年居多，疼痛部位多位于胸骨后、心前區(qū)，常放射至左肩、左臂，疼痛性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，多有誘因，ECG異常率81%，ECG可見(jiàn)特征性改變，如ST段抬高、下移，T波變化，U波改變以及病理性Q波等。對(duì)有典型缺血性胸痛患者，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，診斷為急性心肌梗死的敏感性和特異性分別為45%和98%，具有確定診斷的價(jià)值。

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中層形成的血腫并沿主動(dòng)脈延伸分離，是危重的心血管急癥之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最主要的臨床癥狀為胸痛，患者大多存在ECG的多種變化，如ST段改變、T波低平或倒置等，盡管無(wú)特異性，但仍然可提供患者基礎(chǔ)疾病以及心臟心電改變的信息，這對(duì)主動(dòng)脈夾層患者正確臨床評(píng)估及治療有重要意義。

幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者ECG都會(huì)有不同程度的改變，如心律失常、非特異性ST-T改變等，但是ECG缺乏足夠的特異性。

本研究213例胸痛患者，非心源性胸痛117例，占55%，以消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)及精神性因素引起的胸痛最多，ECG異常率13%，以心律失常多見(jiàn)，無(wú)特異性。

盡管ECG在胸痛患者鑒別診斷中具有不可替代的作用，能為臨床提供重要的診斷和鑒別診斷的線索，但由于胸痛具有多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診等特點(diǎn)，ECG診斷的敏感性和特異性還不是非常理想，還需要結(jié)合臨床。

[1]李定國(guó).診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：14.

[2]范利.老年急性胸痛的鑒別診斷方法進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(4)：261.

[3]英國(guó)臨床優(yōu)化研究所[NICE].疑似心源性初發(fā)胸痛/胸部不適的評(píng)估和診斷指南[J].心臟,2010,96(12):974.

[4]郭繼鴻.ECG學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：185.