李尚勇

臨床上，重型顱腦損傷患者多因呼吸道不暢或低氧血癥而最終死亡。此病患者盡早實(shí)施氣管切開(kāi)處置以令其呼吸道始終保持通暢，是為后期臨床處置、實(shí)現(xiàn)成功搶救打下堅(jiān)實(shí)的前期基礎(chǔ)[1]。研究表明，早期氣管切開(kāi)處置可極大地降低重型顱腦損傷患者的死亡率，從而大大提高這類患者的搶救成功率乃至治愈率。本研究探討重型顱腦損傷行早期氣管切開(kāi)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所選82例均為2009年5月-2012年9月確診并收治的重度顱腦損傷患者。其中男52例、女30例?；颊吣挲g12～75歲，平均年齡為（42±8）歲。所有患者從受傷到入院接受救治的時(shí)長(zhǎng)為22～55min。按照受傷性質(zhì)分類，59例傷于交通事故，14例系打擊傷，9例系墜落傷。所有患者行格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分，由于本次研究所有患者傷勢(shì)均嚴(yán)重，送診時(shí)均處于昏迷狀態(tài)，故GCS均≤8分，其中，51例為6～8分，31例為4～5分。

1.2 治療方法 首先對(duì)患者病情進(jìn)行充分評(píng)估，若是患者難以在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，原則上應(yīng)盡早為其行氣管切開(kāi)處置。若是患者在入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嘔吐物的大量誤吸，應(yīng)迅速予以行氣管切開(kāi)及有創(chuàng)通氣，首先以插管插入盡量吸盡誤吸物，而后為其行氣管切開(kāi)。若患者其腦外傷非常嚴(yán)重則應(yīng)以開(kāi)顱處置優(yōu)先，在開(kāi)顱手術(shù)完成后直接于手術(shù)室內(nèi)為其行氣管切開(kāi)。行氣管切開(kāi)術(shù)需嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，嚴(yán)格貫徹?zé)o菌觀念，使病房?jī)?nèi)的溫度及濕度適宜，并予以其科學(xué)的氣管切開(kāi)護(hù)理及ICU系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，最后為其使用抗生素以防控感染。

2 結(jié)果

在本次研究所有患者中，34例在痊愈后可實(shí)現(xiàn)基本生活自理，18例僅能實(shí)現(xiàn)部分生活自理，16例完全喪失生活自理能力，4例淪為植物人，其余10例在圍手術(shù)期宣布臨床死亡。

3 討論

顱腦損傷在臨床上是非常兇險(xiǎn)的外科創(chuàng)傷之一，而重型顱腦損傷更是以其高死亡率始終受到相關(guān)研究學(xué)者的關(guān)注[2]。研究表明，重型顱腦損傷其死亡率可達(dá)30%～50%。因此，是否能得到及時(shí)搶救以及搶救流程是否嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響。諸多研究指出，呼吸道無(wú)法通暢、吸入性肺炎及肺部感染等引發(fā)低氧血癥常導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，而此類的二次腦損傷占據(jù)著重型顱腦損傷死亡人群的主體[3-4]。因此，能否使此類患者其呼吸道保持通暢，幾乎可以直接決定該患者是否有機(jī)會(huì)獲得生存。臨床研究指出，盡早為患者行氣管切開(kāi)術(shù)可達(dá)到以下目的：（1）極大優(yōu)化患者的肺通氣量，填補(bǔ)呼吸道死腔。在呼吸潮氣量大體相同的情況下，使肺內(nèi)的氣體交換率充分增加。（2）行氣管切開(kāi)后更方便以人工手段將下呼吸道內(nèi)囤積的分泌物充分吸除[5]，否則鼻咽部產(chǎn)生的分泌物或嘔吐物等一旦反流并在呼吸作用下涌入下呼吸道就會(huì)使呼吸受阻。（3）行氣管切開(kāi)后會(huì)降低氣流阻力，患者在呼吸時(shí)的體力負(fù)擔(dān)和呼吸做功本身的耗氧量均會(huì)大大降低，優(yōu)化肺的總膨脹度及肺泡有效通氣量。（4）使咳嗽力削弱，以防患者咳嗽產(chǎn)生的吸氣作用在胸腔內(nèi)高負(fù)壓環(huán)境作用下將氣管或支氣管內(nèi)的分泌物反吸入末稍支氣管和肺泡內(nèi)[6]，導(dǎo)致肺栓塞。（5）強(qiáng)化肺通氣量，防止肺不張，同時(shí)令低氧血癥及高碳酸血癥得到迅速有效的糾正，從而可減輕腦水腫、降低患者的顱內(nèi)壓[7]。

在抗炎及防控感染方面，醫(yī)師應(yīng)為患者合理制定抗生素的綜合使用方案?？寡庄煶痰闹贫ㄒ欢ㄒ櫦澳X外科患者其大都處于危重病情下、需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素這一特點(diǎn)，科學(xué)地采用抗生素的階梯療法，即治療開(kāi)始先給予足量的廣譜抗生素，后為其做呼吸道提取物的細(xì)菌培養(yǎng)，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的試驗(yàn)結(jié)果鎖定相應(yīng)的、對(duì)試驗(yàn)結(jié)果相應(yīng)的、敏感應(yīng)對(duì)特定菌群的窄譜抗生素[8]。本次研究中，7名患者在接受氣管插管后其肺內(nèi)突發(fā)感染，首先為其應(yīng)用頭孢類廣譜抗生素，后經(jīng)痰培養(yǎng)鎖定特定菌群后，應(yīng)用敏感的窄譜抗生素，很快將這些發(fā)生肺部感染的患者其白細(xì)胞計(jì)數(shù)攀升勢(shì)頭遏制住，最終將感染全面控制。待患者病情穩(wěn)定后，若是符合以下指征時(shí)可為患者拔管：（1）可建立良好的咳嗽反射。（2）恢復(fù)常規(guī)吞咽功能。（3）肺功能基本恢復(fù)。需要注意的是，拔管前應(yīng)先以逐漸堵管法進(jìn)行測(cè)試，若患者成功通過(guò)逐漸堵管法的測(cè)試，仍然呼吸順暢，即可為其進(jìn)行拔管處置。

綜上所述，重型顱腦損傷患者，由于神經(jīng)調(diào)節(jié)及生理反射功能削弱或暫時(shí)喪失，其應(yīng)激保護(hù)反射難以建立，很可能呼吸道內(nèi)會(huì)誤吸入大量的嘔吐物，或是其顱骨骨折后大量溢出的血性腦脊液有幾率流入肺部。咳嗽反射削弱或喪失使其呼吸道內(nèi)稽留的分泌物難以排除，故下呼吸道容易被分泌物阻塞。腦外傷引發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫會(huì)影響肺部通氣。重癥患者免疫力低下，易并發(fā)肺內(nèi)感染，可引發(fā)肺部循環(huán)及通氣功能極大降低，引發(fā)低氧血癥。故應(yīng)在此類患者的搶救開(kāi)始，即根據(jù)對(duì)其病情的綜合評(píng)估，按照氣管—呼吸—循環(huán)來(lái)履行搶救程序，即將氣管切開(kāi)處置作為搶救流程的先導(dǎo)手段，這樣才能最大限度地降低患者的死亡率，從而極大地提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率。

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