孫巨書

河南省固始縣人民醫(yī)院外二科465200

膽管結(jié)石是外科常見病，目前仍以手術(shù)治療為主。隨著腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，既往的開腹膽總管切開探查取石術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代，成為治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式［1］，并被廣大外科醫(yī)生接受。本文回顧我科采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石患者的情況，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:本組患者126例，其中男71例，女55例，年齡35～79歲，平均(56.2士5.8)歲，所有病例經(jīng)腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查證實(shí)存在肝外膽管結(jié)石。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、寒顫、黃疸等，合并急性膽囊炎21例、急性胰腺炎7例。排除嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病;血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;精神病或家族精神病史和其他手術(shù)禁忌癥。將全部患者隨機(jī)分為治療組和對照組各63例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組采取傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療;治療組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，方法:全麻下建立人工氣腹，腹壓12～14mmHg，患者取仰臥位，頭高足低，左傾30。體位，臍部10mm Trocar為置鏡孔，直視下分別于右腋前線，鎖中線肋緣下1cm置入一個(gè)5mm Trocar，劍突下2cm置入一個(gè)10mmTrocar，作為操作孔。常規(guī)探查后行腹腔鏡膽囊切除，于肝十二指腸韌帶前壁切開漿膜顯露膽總管前壁1～2cm，在預(yù)切處穿刺確認(rèn)后用電刀縱行切開約1cm，吸凈膽汁，從劍下或鎖中線處操作孔置入纖維膽道鏡檢查取石，對遠(yuǎn)端小結(jié)石不易取出時(shí)，可以輸尿管導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端，生理鹽水沖洗取出結(jié)石。在纖維膽道鏡下直視Oddi括約肌開口，炎癥不明顯，括約肌舒縮功能正常，無結(jié)石存在者不放置“T”管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組患者在術(shù)后，腸道的恢復(fù)時(shí)間及患者的住院時(shí)間和出現(xiàn)的感染情況要明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

3 討論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，這種病癥是臨床上的常見病癥。傳統(tǒng)手術(shù)切開膽總管取石，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中僅憑術(shù)者手感或使用普通取石鉗和刮匙等器械取石，術(shù)者帶有很大的盲目和局限性，容易造成膽管壁損傷出血，嚴(yán)重者甚至膽道穿孔，引起膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且殘留結(jié)石率高［2-3］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石，可直觀的了解膽管內(nèi)結(jié)石、狹窄、出血等的定位診斷、膽道內(nèi)腫瘤或贅生物可直接鉗取活檢，術(shù)中可同時(shí)處理膽囊，且取石范圍更大，向上延伸至左、右肝管、二級肝管，向下達(dá)十二指腸乳頭，結(jié)合并用網(wǎng)籃取石或機(jī)械性碎石可清除膽總管內(nèi)大結(jié)石，提高了結(jié)石清除率，對于膽管炎癥明顯或殘留泥沙樣結(jié)石，術(shù)中可放置T管，減少膽漏發(fā)生，便于術(shù)后膽道沖洗和T管造影，殘留結(jié)石可使用膽道鏡經(jīng)T管瘺道再次取石［4］。與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，膽總管一期縫合后恢復(fù)的時(shí)間更快。避兔了取石鉗的盲目操作，減少了對膽道壁黏膜和乳頭的過多摩擦損傷，防止由此造成術(shù)后結(jié)石的快速生成及乳頭狹窄。本組資料中，治療組患者在術(shù)后，腸道的恢復(fù)時(shí)間及患者的住院時(shí)間和出現(xiàn)的感染情況要明顯優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石可以提高患者的臨床治療效果，加快患者的恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)在很大程度上降低患者的并發(fā)癥情況，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者在手術(shù)中的指標(biāo)比較

1 孫道中，王克畏.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2013，20(11):1715-1717.

2 李建華.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床探討［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(4):99-100.

3 趙普，莫耀良，唐傳軍，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):325-326.

4 胡勝軍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石［J］.中國基層醫(yī)藥，201l，18(13):1846-1847.