梅向東

秭歸縣人民醫(yī)院 443600

目前，TKA已經(jīng)成為治療無感染后期膝關(guān)節(jié)相關(guān)病癥最行之有效的方法，但是由于手術(shù)后疼痛劇烈、副作用大等特點，很難達(dá)到讓術(shù)后患者完全滿意的效果［1］。如何有效的控制手術(shù)后疼痛的問題越來越受到廣大的醫(yī)學(xué)工作者特別是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，也逐漸成為他們醫(yī)學(xué)研究的一個重要方向。本研究將準(zhǔn)備實行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者按隨機表法分成例數(shù)相等(每組30例)的兩組。手術(shù)前2天兩組都口服COX-2抑制劑塞來昔布并用羅哌卡因?qū)κ中g(shù)側(cè)實行股神經(jīng)阻滯。兩組實驗的比較旨在于研究:①局部浸潤鎮(zhèn)痛在初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用:股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛相比于股神經(jīng)聯(lián)合無局部浸潤鎮(zhèn)痛是否具有更好的鎮(zhèn)痛作用。②局部浸潤鎮(zhèn)痛在初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的安全性:局部浸潤鎮(zhèn)痛相比于無局部浸潤鎮(zhèn)痛術(shù)后阿片類藥物使用量及與鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用的發(fā)生率是否更低。

資料與方法

選取2012年5月～10月期間實行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者按隨機表法分成例數(shù)相等(每組30例)的兩組:無局部浸潤鎮(zhèn)痛組和局部浸潤鎮(zhèn)痛組。研究對象是具有TKA治療必要的輕度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與嚴(yán)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。無局部浸潤鎮(zhèn)痛組:男4例，女26例;嚴(yán)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎27例，輕度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例;年齡30～69歲，平均年齡59.1±10.0歲。局部浸潤鎮(zhèn)痛組:男5例，女25例;嚴(yán)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎28例，輕度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例;年齡35～72歲，平均年齡58.1±8.3歲。

鎮(zhèn)痛方法:①手術(shù)前:手術(shù)前2天兩組均口服COX-2抑制劑塞來昔布(200mg，2 次/d)，手術(shù)側(cè)兩組均用羅哌卡因(30ml，3.3g/L)實行股神經(jīng)阻滯。②手術(shù)中:無局部浸潤鎮(zhèn)痛組在假體置放后不做局部浸潤鎮(zhèn)痛，局部浸潤鎮(zhèn)痛組則在假體置放后做局部浸潤鎮(zhèn)痛。③手術(shù)后:手術(shù)后兩組患者都均使用阿片類藥物鹽酸哌替啶，切口附近冰敷12h。

指標(biāo)觀察與數(shù)據(jù)采集:記錄兩組在麻醉消失后幾個時間點活動與靜息時的VAS和手術(shù)后阿片類藥物鹽酸哌替啶使用量及與鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用的發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法:兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用t檢驗對計量資料進(jìn)行比較，并以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料，見表1。

表1 無局部浸潤鎮(zhèn)痛組和局部浸潤鎮(zhèn)痛組一般資料

VAS評分，見表2和表3。

阿片類藥物用量及副作用:無局部浸潤鎮(zhèn)痛組與局部浸潤鎮(zhèn)痛組術(shù)后均有20例用了鹽酸哌替啶，前者藥物平均用量為65.2mg，后者藥物平均用量為32.6mg。無局部浸潤鎮(zhèn)痛組鹽酸哌替啶藥物平均用量高于局部浸潤鎮(zhèn)痛組，兩組藥物用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。無局部浸潤鎮(zhèn)痛組中有11例出現(xiàn)副作用，局部浸潤鎮(zhèn)痛組有3例出現(xiàn)副作用，無局部浸潤鎮(zhèn)痛組副作用發(fā)生率明顯高于局部浸潤鎮(zhèn)痛組，兩組副作用發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 無局部浸潤鎮(zhèn)痛組和局部浸潤鎮(zhèn)痛組靜息時VAS評分

表3 無局部浸潤鎮(zhèn)痛組和局部浸潤鎮(zhèn)痛組活動時VAS評分

討論

TKA術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛的作用及安全性:本研究在當(dāng)前國內(nèi)外TKA手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行，手術(shù)前，兩組患者均口服COX-2抑制劑塞來昔布與并用羅哌卡因進(jìn)行手術(shù)側(cè)的股神經(jīng)阻滯。手術(shù)中，局部浸潤鎮(zhèn)痛組在切口關(guān)閉前對其周圍實行局部浸潤鎮(zhèn)痛。手術(shù)后，兩組患者均服用阿片類藥物鹽酸哌替啶，切口附近冰敷12h。大量臨床研究表明，手術(shù)前進(jìn)行股神經(jīng)阻滯會導(dǎo)致在手術(shù)后很長一段時間內(nèi)發(fā)生股四頭肌肌力下降的可能性較大，而本研究無論哪一組患者在助行器的幫助下手術(shù)后第一天均能完成負(fù)重行走，所以，短時間內(nèi)進(jìn)行股神經(jīng)阻滯而引起的股四頭肌肌力下降對于患者術(shù)后的早期活動影響不大［2］。

TKA術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點:本研究局部浸潤鎮(zhèn)痛具有以下兩方面的優(yōu)點:①口服作為COX-2抑制劑的塞來昔布可以有效抑制手術(shù)部位導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的炎癥相關(guān)介質(zhì)產(chǎn)生，從而減輕患者手術(shù)切口部位的腫脹與疼痛感。②股神經(jīng)阻滯在超聲介導(dǎo)下進(jìn)行，可以使痛覺通路的傳導(dǎo)被有效阻斷，減輕手術(shù)切口部位疼痛感。當(dāng)然，局部浸潤鎮(zhèn)痛也具有缺點，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道［3］，長時期服用COX-2抑制劑會使得患心血管疾病的風(fēng)險顯著增加，短時期服用COX-2抑制劑的副作用有待進(jìn)一步觀察與研究。

1 李東文，徐燕，吳海山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式圍手術(shù)期疼痛控制方案在鎮(zhèn)痛中的作用評價［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(36):7223-7226

2 王鋒，翁文杰.骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)展［J］.實用骨科雜志，2007(4):215-217.

3 趙宏，黃志峰，邱貴興.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的效果比較［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(18):12-13.