黃月華 黃春榮

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

氣管插管意外拔管被認(rèn)為是ICU中最常見(jiàn)的氣道不良事件［1］。它能引起上呼吸道損傷，誤吸，心律失常，導(dǎo)致缺氧、呼吸功能衰竭，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間甚至死亡［2］。因此，預(yù)防經(jīng)口氣管插管意外拔管是ICU的一個(gè)重要課題。本文回顧性分析我科2010年1月到2013年4月522例經(jīng)口氣管插管患者臨床資料，其中非計(jì)劃性拔管5例?，F(xiàn)將護(hù)理策略總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組例患者中男性296例，女226例，年齡14－91歲，平均52.1歲，停留經(jīng)口氣管插管時(shí)間為1－35天，平均4天。氣管插管均為低壓高容量氣囊。發(fā)生氣管插管意外拔管的人數(shù)為5人，男3例，女2例；年齡23－72歲，平均年齡56.3歲。

2 護(hù)理策略

2.1 充分的評(píng)估：評(píng)估為預(yù)防氣管插管意外拔管的重要內(nèi)容之一，主要包括病人狀態(tài)的評(píng)估：如GCS、鎮(zhèn)靜評(píng)分等的綜合評(píng)估；導(dǎo)管方面的評(píng)估：如導(dǎo)管是否固定良好、管道是否有牽拉、堵塞等；學(xué)會(huì)使用氣管插管病人觀察記錄表，隨時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整干預(yù)措施。

2.2 與患者以及家屬有效溝通：教會(huì)患者使用非語(yǔ)言溝通技巧，如眼神、手勢(shì)、點(diǎn)頭示意和書(shū)寫等，還可使用輔助工具（如：圖片、畫板）進(jìn)行交流。向患者耐心解釋置管的必要性、暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性以及氣管插管后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性失語(yǔ)。讓患者了解呼吸機(jī)的使用及安全性，消除患者恐懼和緊張心理。

2.3 氣管插管的有效固定：包括掌握固定材料的選擇、正確的固定手法及明確其注意事項(xiàng)?；杳约芭浜匣颊呖蛇x擇膠布、牙墊固定方法；躁動(dòng)、面部及口腔分泌物多者選擇邊帶固定方法。必須保證穩(wěn)固而妥善的固定，以導(dǎo)管無(wú)法移動(dòng)為宜。邊帶固定時(shí)松緊以容納1指為宜［3］。每班記錄插管外露刻度以及測(cè)量氣囊壓力并記錄，氣囊壓力應(yīng)維持在1.96Kpa－2.94Kpa［4］（約20－30cmH2O）。因?yàn)闅饽覊毫Σ蛔銜r(shí)導(dǎo)管容易脫出，過(guò)高時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者不適。

2.4 藥物：包括明確藥物約束的目的、學(xué)會(huì)運(yùn)用疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理。對(duì)于因疼痛引起不適的患者遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并可根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行調(diào)節(jié)給藥劑量及頻率。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，通過(guò)評(píng)估排除因疼痛、環(huán)境引起不適的情況下，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)藥物種類及劑量。最佳鎮(zhèn)靜評(píng)分目標(biāo)為：07am－08pm為4分，08pm－07am為3分。

2.5 身體約束：包括明確身體約束的目的及使用的注意事項(xiàng)。對(duì)于使用藥物約束仍存在意外拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者，利用約束帶、防拔管手套及安全背心等限制患者的自主及非自主活動(dòng)以預(yù)防意外事件發(fā)生、維護(hù)患者安全。有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm。要使患者肢體可活動(dòng)，但不能碰到呼吸機(jī)管路及氣管插管。每2h檢查約束帶的松緊情況以及觀察血運(yùn)情況，做好約束觀察記錄［5］。避免過(guò)松起不到約束效果，過(guò)緊造成患者不適或引起約束部位循環(huán)障礙。

2.6 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：由于夜間護(hù)士相對(duì)減少，危重患者多時(shí)應(yīng)適當(dāng)加派護(hù)士值班。提醒當(dāng)班護(hù)士細(xì)心觀察，全面了解每例患者的病情，在交接班時(shí)，做好相關(guān)方面的交接。進(jìn)行口腔護(hù)理，更換膠布、邊帶以及過(guò)床、翻身等護(hù)理操作時(shí)要有專人固定氣管插管，預(yù)留固定導(dǎo)管所需的長(zhǎng)度，避免牽拉造成管道脫出。吸痰應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免牽拉管道?？捎妹砭沓蓤F(tuán)放在兩管道連接處支撐管道，避免呼吸機(jī)管道對(duì)氣管插管的過(guò)度牽拉，。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者的拔管行為。

2.7 避免機(jī)械通氣模式不合理及不必要的拔管延遲 明確不合理通氣是導(dǎo)致意外拔管的一個(gè)危險(xiǎn)因素，學(xué)會(huì)觀察通氣效果及撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。若支持通氣不合理，可造成患者過(guò)度煩躁而發(fā)生自行拔管，此外，帶機(jī)時(shí)間或脫機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可造成患者不耐煩而自行拔管［6］。觀察機(jī)械通氣效果，為醫(yī)生轉(zhuǎn)換呼吸機(jī)模式提供依據(jù)。及時(shí)評(píng)估患者，為醫(yī)生撤機(jī)、拔管提供建議，避免不必要拔管延遲。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＜25次／分，最大吸氣壓＞－20cmH2O，自主呼吸潮氣量＞5ml／kg，PaO2＞8KPa，PaCO2＜8KPa，Vd／Vt＜0.6［7］。當(dāng)患者可耐受撤機(jī)，無(wú)低氧征象，存在咳嗽吞咽反射時(shí)可嘗試拔管。

2.8 心理護(hù)理：告知入住ICU期間會(huì)有專人24小時(shí)守護(hù)，隨時(shí)觀察病情變化，不必?fù)?dān)心因不能講話而發(fā)生意外。做好對(duì)探視家屬的解釋工作，說(shuō)明對(duì)患者實(shí)施各種護(hù)理措施的必要性，取得家屬的理解及配合。

［1］Carmen Bouza，Eva Carcia，Maria Diaz，et al.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit：a prospective cohort study.Heart Lung，2007，36（4）：270－276

［2］Philip Moons，Marion Boriau and Patrick Ferdinande.Self－extubation risk assessment tool：predictive validity in a real－life setting.British Association of Critical Care Nurses，Nursing in Critical Care，2008，13（6）：310－314

［3］賴玉蓮，倪茹芝.防止氣管插管移位的固定方法.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（7）：18

［4］趙靜月，趙向琴.重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法探究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（5）：397

［5］沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41（1）：68－71

［6］謝彩娟.氣管插管患者意外拔管的原因分析及對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（6）：556－557

［7］劉淑媛，陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008