吳克花

湖北省隨州市曾都醫(yī)院婦產科 湖北隨州 441300

病歷資料

患者，女，39歲，孕4產2，于2010年5月15日因"孕足月腹部劇痛約5小時余"入院。患者末次月經2009年8月14(+)日，預產期2010年5月21(+)日。停經40+天開始出現惡心、嘔吐等早孕反應，停經5+個月自覺胎動，孕期無陰道流血、流水、頭痛頭暈等特殊不適，定期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產前檢查。5h前自覺下腹部劇痛，呈持續(xù)性、無放射性疼痛、不伴陰道出血及排液，無惡心嘔吐，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診轉入我院。孕婦孕程中一般情況可精神、食欲可大小便正常，體重呈生理性增加?；颊?0歲結婚，G4P2，1991年4月曾因葡萄胎行清宮術，1993年5月足月順產一男活嬰，現健存，1994年行剖宮產，新生兒死亡。既往無高血壓、心臟病、肝炎、糖尿病史;無外傷、無食物藥物過敏史。個人史家族史無特殊。體格檢查：T36．7℃，P94 次/min，R24 次/min，BP 70/40mmHg，神清，精神差，痛苦面容，面色蒼白重度貧血貌，心音低鈍，心率94次/min，律齊，呼吸淺促，雙肺未聞及干、濕啰音，腹部膨隆，腹部正中臍恥之間可見陳舊性手術疤痕，腹水征(+)。四肢活動可，生理反射存在，病理征為引出。產檢：腹部壓痛，可觸及胎肢。腹圍93cm，宮高不清，胎位不清，胎心音未聞及。外陰經產式，陰道未流血，宮口未開。急查輔助檢查：WBC20．9×109/L，Gran%86．2%，HGB80g/L，RBC2．80 × 1012/L，HCT26．4%，PLT152 ×109/L，血型：A+ ，肝功能：總蛋白 54．5g/L，白蛋白27．6g/L，余正常，腎功能正常，血電解質正常，心電圖正常范圍。立即開通雙靜脈通道，快速輸液，立即交差配血，輸血。初步臨床診斷：①孕4產2孕39周+1死胎;②瘢痕子宮子宮破裂;③失血性貧血。緊急送入手術室行剖腹取胎術。在全麻下行腹部正中切口。術中見：腹腔積血約2000ml，胎兒有利于腹腔中估計約3000g，已死亡。子宮前壁體部破裂經子宮底部延至子宮后壁上段，長約12cm，不規(guī)則。胎盤未剝離，位于子宮后壁下段，破口處見活動出血，術中診斷子宮破裂，行子宮修補術及雙側輸卵管結扎術，手術經過順利，術中輸懸浮紅細胞3u，留置腹腔引流管1根。術后給予抗感染及支持對癥治療，術后復查WBC17．44×109/L，Gran%86．11%，HGB79g/L，RBC2．93 × 1012/L，HCT25．20%，PLT140×109/L再次輸懸浮紅細胞2u，術后第2拔除引流管，7天拆線，切口愈合良好出院。

討 論

子宮破裂是指在妊娠期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂。是直接威脅產婦及胎兒生命的產科嚴重并發(fā)癥。完全性子宮破裂是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。常發(fā)生于瞬間，產婦突感腹部撕裂樣劇烈疼痛同時產婦可出現呼吸急迫、面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等休克征象。子宮體部瘢痕破裂，多為完全破裂，其先兆子宮破裂征象不明顯。由于裂口逐漸擴大疼痛癥狀逐漸加重，但產婦不一定出現典型的撕裂樣劇痛［1］。子宮破裂雖然發(fā)病率極低，楊慧霞收集相關報道發(fā)病率為0．005% －0．080%，瘢痕子宮是其重要的高危因素之一。瘢痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期和分娩過程中［2］。瘢痕子宮的產生常見于有剖宮產手術史、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術，其剖宮產手術最為常見。隨著瘢痕子宮數量的增加，其再次妊娠子宮破裂的風險也隨著增大。相關文獻報道子宮下段橫切口，再次妊娠時發(fā)生破裂的比例為0．2% －0．9%，而古典式切口和T形切口最不利于子宮切口的愈合，再次妊娠時子宮破裂發(fā)生率為4% －9%，可發(fā)生在妊娠晚期、臨產前或臨產中［3］。相關報道顯示，瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂與子宮瘢痕肌肉化有很大關系。剖宮產術后6個月－1年妊娠者其子宮切口處瘢痕大部分病例位纖維結締組織，平滑肌纖維變性，僅少數病例子宮切口瘢痕肌肉化。2－3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后瘢痕肌肉化的程度越來越差并隨術后再孕時間的延長而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性，即子宮破裂風險相對增大。隨著剖宮產技術和麻醉技術的進步，人們對剖宮產的安全性的普遍認可，同時由于孕婦及醫(yī)務人員和社會因素等原因使得剖宮產率大幅度上升。目前國內剖宮產率普遍＞40%，甚至達到70% －80%。剖宮產率的上升使得剖宮產術后再次妊娠的婦女數明顯增加，從而增加了子宮破裂的風險。因此對瘢痕子宮再次妊娠至妊娠晚期，分娩時機及方式的選擇，必須多方面綜合考慮，認真評估。如果前次是古典式剖宮產，在妊娠36－37周計劃剖宮產可以顯著降低子宮破裂和圍產兒疾病的風險。前次為子宮下段剖宮產，在妊娠36周后充分評價孕婦前次剖宮產指征及妊娠間隔時間、產婦合并癥、胎兒大小、子宮切口情況、孕產婦急救搶救條件等，可至妊娠足月。本例患者既往剖宮產史，再次妊娠間隔長達16年，腹痛5小時長途轉院，胎兒死亡。從本病例得到的啟示：產科醫(yī)生在臨床工作中要不斷提高自身的業(yè)務水平，特別是基層的產科人員，要加強對瘢痕子宮妊娠的認知和高危管理，圍產期衛(wèi)生宣教及保健，同時要加強對此類妊娠妊娠晚期的監(jiān)測，提高子宮破裂的風險意識，從而最大限度的減少或杜絕此類現象的發(fā)生。

1 豐有吉，沈鏗．婦產科學．八年制臨床醫(yī)學專業(yè)規(guī)劃教材．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

2 楊慧霞．應重視瘢痕子宮妊娠及其相關問題［J］．中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：574 －576．

3 應豪，段濤．剖宮產后再次妊娠時機和風險的評估．中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：579 －582．