喻衍秀

(浙江省金華市江南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 321000)

臨床合理用藥，是指醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中根據(jù)疾病種類(lèi)、患者狀況，以藥理學(xué)理論為指導(dǎo)來(lái)制定或調(diào)整給藥方案，選擇最佳的藥物及其制劑劑量，按合理的時(shí)間間隔完成正確的療程，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。有效性、安全性、合理性、經(jīng)濟(jì)性同時(shí)具備是其最顯著的特點(diǎn)［1］。隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，各種新藥物不斷推陳出新，在帶來(lái)病人新希望的同時(shí)，卻也使各種不合理用藥現(xiàn)象更加普遍，甚至到了藥害的地步。全球每年約有1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身［2］。因此，有必要對(duì)臨床常見(jiàn)藥物不合理應(yīng)用原因、出現(xiàn)的環(huán)節(jié)進(jìn)行探討，并提出應(yīng)對(duì)措施，以避免和減少防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

1 不合理用藥出現(xiàn)的常見(jiàn)環(huán)節(jié)

(1)藥物選擇環(huán)節(jié):藥物選擇的正確與否關(guān)系到治療的成敗。因此對(duì)癥下藥為用藥的基本原則。在選擇用藥時(shí)，必須盡可能選擇對(duì)病人有益無(wú)害或益多害少的藥物。對(duì)藥物療效與藥物不良反應(yīng)要權(quán)衡輕重，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥。

(2)計(jì)算的環(huán)節(jié):藥物的劑量、用量與療效有著直接的關(guān)系。在藥物對(duì)癥的前提下，治療效果不佳，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)以及耐藥性。多是在這個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了失誤。

(3)配伍及聯(lián)用環(huán)節(jié):臨床聯(lián)合用藥以獲得“協(xié)同”或至少獲得“相加”作用，有效避免“拮抗”作用為主要目的。臨床實(shí)際應(yīng)用常常出現(xiàn)配伍不當(dāng)，聯(lián)用不合理而影響藥效。

(4)給藥環(huán)節(jié):①給藥途徑有誤:臨床常用的給藥途徑有舌下含化、吸入、口服、注射(皮內(nèi)、皮下、肌肉和靜脈注射)、直腸給藥和外敷等，上述各種給藥途徑都是根據(jù)各種不同藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)來(lái)確定的。不同的給藥途徑對(duì)藥物吸收及發(fā)揮作用會(huì)產(chǎn)生重大的影響。因此必須要按藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)進(jìn)行給藥，不得擅自更改給藥途徑。②給藥時(shí)間不當(dāng):對(duì)于某些藥物，其服用時(shí)間上有特殊的要求，例如空腹、飯后等。這主要由發(fā)揮這些藥物特定藥理作用和所治疾病的性質(zhì)來(lái)決定。如西吡靈在睡前服以利安睡及擴(kuò)張腦部血管;而果導(dǎo)片、大黃、番瀉葉等瀉藥，常于臨睡前服藥，因?yàn)榇蠹s經(jīng)8～12小時(shí)后，藥物發(fā)揮作用，剛好于次日晨排軟便。此外為了減少某些藥物引起的的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，一般也采用睡前給藥。

2.不合理用藥原因

(1)人為因素:從某種角度來(lái)說(shuō)，臨床用藥也是個(gè)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士和患者，有時(shí)也包括患者家屬或服侍人員。其中醫(yī)生是疾病診斷及治療的主要責(zé)任人，藥師是用藥過(guò)程中藥品的提供者及合理用藥的監(jiān)督者，護(hù)理人員作為臨床給藥的施行者和指導(dǎo)者，患者及其家屬或服侍人員一般是口服藥物的執(zhí)行者。上述人員在用藥的整個(gè)過(guò)程中就像連環(huán)扣一樣，各有其責(zé)，任何一個(gè)人員的失誤都可以導(dǎo)致非合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

(2)藥物因素:藥物副作用是在治療劑量下出現(xiàn)與治療目的無(wú)關(guān)的作用，多是可以恢復(fù)的功能性變化，一般都比較輕微。一種藥物常常有多種作用，當(dāng)其某一作用用于治療目的時(shí)，其他作用則成為副作用。因此，藥物的副作用是難以避免的。雖然絕大多數(shù)藥物都有一定的毒性，但這種毒性作用通常是可以預(yù)期的，患者和家屬只要事前需聽(tīng)清醫(yī)生的說(shuō)明，多與醫(yī)生聯(lián)系，沒(méi)有畏懼的必要。在聯(lián)合用藥時(shí)可能使原有藥物作用減弱，稱為拮抗作用。提高治療效應(yīng)，減弱毒副反應(yīng)是聯(lián)合用藥的目的，如聯(lián)合用藥后出現(xiàn)，治療效應(yīng)降低，毒副反應(yīng)加大，是聯(lián)合用藥不當(dāng)。

(3)個(gè)體差異:個(gè)體差異是指基本情況相同時(shí)，大多數(shù)病人對(duì)同一藥物的反應(yīng)是相近的，但也有少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)與多數(shù)人在性質(zhì)和數(shù)量上有顯著差異的反應(yīng)［3］，如高敏性反應(yīng)、低敏性反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)。其產(chǎn)生原因主要是相同劑量的藥物在不同人的體內(nèi)血藥濃度不同，以致作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有很大差異。所以臨床醫(yī)師在臨床上應(yīng)首選作用強(qiáng)、安全范圍小的藥物，并根據(jù)病人情況及時(shí)調(diào)整劑量，實(shí)施給藥方案?jìng)€(gè)體化。

3.臨床不合理用藥問(wèn)題對(duì)策

(1)建立健全合理用藥制度:積極推進(jìn)臨床合理用藥。合理的用藥制度的建立，可規(guī)范及約束醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員的不合理用藥行為。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度。對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并加大處罰力度，著力增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理施治意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》。

(2)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員等的培訓(xùn)教育力度:營(yíng)造積極良好的合理用藥氛圍創(chuàng)造條件。定期組織專家為全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥的學(xué)術(shù)講座，傳授給醫(yī)務(wù)人員合理用藥的新知識(shí)，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥。及時(shí)更新醫(yī)務(wù)人員的用藥觀念。嚴(yán)格掌握用法用量及療程，按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。定期開(kāi)展培訓(xùn)班或經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥的溝通。不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。

(3)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣傳教育:患者及其家屬也是臨床合理用藥的重要組成部分。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的素質(zhì)教育及基礎(chǔ)醫(yī)藥知識(shí)的宣傳教育，加強(qiáng)對(duì)合理用藥知識(shí)的宣講力度，使患者意識(shí)到積極配合醫(yī)生、嚴(yán)格遵守醫(yī)囑、配合合理用藥的重要性，有效避免重復(fù)用藥的發(fā)生，避免因?yàn)榧庇谇蟪啥?jīng)常出現(xiàn)漫無(wú)目的、藥物濫用等現(xiàn)象。

綜上所述，針對(duì)臨床上常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象的特點(diǎn)及發(fā)生原因，制定相關(guān)處理對(duì)策，使醫(yī)務(wù)人員與患者積極配合合理用藥，方可有效避免臨床不合理用藥的發(fā)生，最大限度的為患者治療服務(wù)。

1 陳琳芳.臨床常見(jiàn)不合理用藥分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(10):933.

2 杜煒龍，蔡娜.臨床常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象分析及對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(31):125 －126.

3 何少生.臨床不合理用藥常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(26):149.