李敏霞 安琳 陳鐵峰

(天水市中西醫(yī)結合醫(yī)院 (天水市第二人民醫(yī)院)741020)

子宮內(nèi)翻常發(fā)生在第三產(chǎn)程胎盤娩出前后，為產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，如不緊急積極救治，常因大出血導致產(chǎn)婦在3～4小時內(nèi)死亡，盡管其發(fā)生罕見，但仍需引起醫(yī)務人員足夠的重視。

臨床資料:患者26歲，孕3產(chǎn)2，因"產(chǎn)后1h，陰道口脫出腫物并大出血，意識喪失"急診入院。患者于家中自然分娩，孕期未行常規(guī)產(chǎn)前檢查，于第三產(chǎn)程胎盤娩出時，接生員牽拉臍帶過猛，并產(chǎn)婦用力，隨即發(fā)現(xiàn)陰道口娩出一腫物并大出血，患者遂即神志不清，急送我院。入院體查:呼之不應，四肢冰冷，口吐白沫，潮氣樣呼吸，血壓脈搏測不到，心率160次/分，室顫。面色蒼白，甲床紫紺，會陰部大量血染，可見大量血凝塊，子宮完全脫出陰道口外，氧飽和度測不到。入科后立即給予全面搶救，經(jīng)予以心肺復蘇、心臟除顫、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、止血等一系列急救措施，產(chǎn)婦意識逐漸恢復，可捫及大動脈搏動，血壓90～105/55～65mmHg，氧飽和度＞90%(呼吸機正壓給氧)。在基礎麻醉及肌注鹽酸哌替啶75mg后，予以手法子宮復位，一次成功，患者住院10天，治愈出院。

討 論

急性子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科中較為嚴重的并發(fā)癥之一，因其發(fā)生迅速，進展兇險，如不積極處理，死亡率極高，可達43%以上［1］，國內(nèi)涂孟楨1993年報道子宮內(nèi)翻死亡率達到62.5%［2］。隨著產(chǎn)前檢查的普及，分娩的規(guī)范化，本病發(fā)生率較以往有所降低，但因其高兇險性，高死亡率，仍需醫(yī)務工作者重視急性子宮內(nèi)翻的發(fā)生。

1.病因:子宮內(nèi)翻是宮底向宮腔陷入致使子宮內(nèi)膜面沿宮頸口向陰道翻出，其發(fā)生率通常為1:2000～1:450000次分娩［1］，自2007 年 ～2012 年，國內(nèi)朱天波［3］，胡娟［4］，饒麗娟［5］等共報道37 例，其中誤診 2 例［6－7］，死亡 4 例［5－6，8］。絕大多在第三產(chǎn)程胎盤娩出時或娩出后發(fā)生，證實了其發(fā)生多與第三產(chǎn)程處理不當有關［9］，子宮肌壁(尤其是宮底或宮角部)薄弱，宮頸松弛擴張是發(fā)生急性子宮內(nèi)翻的病理學基礎。急性子宮內(nèi)翻的發(fā)生，常有以下幾方面的原因:①胎盤宮底部種植或粘連;②產(chǎn)程中過度或粗暴擠壓子宮底;③胎盤自然娩出時，或在胎盤植入、粘連、不完全娩出狀態(tài)下用力牽拉臍帶;④子宮畸形，合并粘膜下肌瘤，重力使部分宮體內(nèi)翻;⑤站立分娩或腹內(nèi)壓增加時;⑥先天性子宮發(fā)育不良。本例患者究其子宮內(nèi)翻發(fā)生的原因，即為在家中分娩，助產(chǎn)者過度粗暴擠壓子宮，并在胎盤未完全剝離時，過度牽拉臍帶，試圖加速胎盤娩出而發(fā)生。

2.診斷:診斷急性子宮內(nèi)翻，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)并不困難，對在產(chǎn)婦分娩后突然發(fā)生劇烈的腹痛，伴有陰道大量出血，并迅速進入休克狀態(tài)時即應立刻考慮本病的發(fā)生。此時行雙合診下腹部觸不到子宮體，恥骨聯(lián)合上方可觸及宮體內(nèi)翻后形成的凹陷，陰道可看到或觸及程度不等的腫物，需與子宮脫垂，胎盤嵌頓，子宮破裂及子宮粘膜下肌瘤陰道脫出相鑒別。

3.治療:急性子宮內(nèi)翻診斷一經(jīng)確立，應遵循以下處理原則:

(1)糾正休克:患者發(fā)生子宮內(nèi)翻時，常處于休克狀態(tài)，如不積極處理，產(chǎn)婦常在3～4小時內(nèi)死亡，十分兇險，在處理休克時，要重視以下幾點:①迅速擴容，輸注紅細胞懸液，血漿等;②保持有效的血氧飽和度，必要時應首先給予氣管插管，呼吸機正壓給氧;③心肺復蘇，有室顫時使用除顫儀除顫;④升壓，必要時可用靜脈泵泵入升壓藥;⑤糾正酸中毒，電解質(zhì)紊亂，應激性高血糖，高血鉀等;⑥止血治療:使用凝血酶，無菌紗布加壓，陰道填塞壓迫止血;⑦子宮內(nèi)翻引起的休克，多為神經(jīng)性休克和失血性休克，出血量往往與休克程度不相符，應重視鎮(zhèn)痛劑的使用，以防神經(jīng)性休克導致的心臟猝死。在搶救休克時胡娟等［4］的經(jīng)驗是:①快速的反應;②合理的人員分工;③成熟的搶救技能和良好的心理素質(zhì)。我們的體會是:要迅速成立多學科高級職稱為主的搶救小組，分工協(xié)作，方能取得成功的救治效果。

(2)子宮復位:糾正休克，全身情況好轉后，應立即復位，需要重視的是復位應在良好的麻醉下進行，可選用靜脈復合麻醉，或僅用基礎麻醉加用哌替啶50～100mg，否則極易引發(fā)神經(jīng)性休克的再次發(fā)生，導致產(chǎn)婦死亡。手法復位時應注意:①觀察有無胎盤未剝離或剝離不全，胎盤植入及有無子宮粘膜下肌瘤等情況。但亦有在抗休克同時行手法子宮復位成功的報道［10］。胎盤未剝離時可先行還納復位后再處理胎盤，剝離不全可先行胎盤剝離后再行子宮復位，對子宮粘膜下肌瘤完全脫出時，可予以切除肌瘤后再行子宮還納復位，若有胎盤植入時，不可強行剝離，應視植入面積多少決定如何處理。②子宮復位后要立即使用宮縮藥物，待子宮收縮后，術者的手才可自宮腔中退出，或予以雙腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注入NS以及無菌紗布宮腔填塞，24h后緩慢取出，以防子宮再次翻出，紗布的取出時間不易超過48h，以防宮腔感染。復位前避免使用宮縮藥，以防宮頸進一步收縮造成復位困難。③抗生素的應用:應在手法復位的同時開始使用抗生素，以防子宮復位后發(fā)生宮腔感染，導致子宮被迫切除或誘發(fā)膿毒血癥。

(3)子宮切除術:對出現(xiàn)以下情況時，為挽救患者生命應及時果斷的切除子宮:①復位困難，出血不止;②子宮翻出時間較長，合并感染、壞死;③子宮復位后再次翻出，或再次出現(xiàn)大出血;④子宮復位后發(fā)生嚴重宮腔感染。

(4)預防及預后:急性子宮內(nèi)翻病程兇險，雖然發(fā)生罕見，但若不及時處理，死亡率極高。因此預防其發(fā)生在臨床工作中尤為重要。

第一、首先接生人員要對本病的發(fā)生有足夠的認識，目前已認識到急性子宮內(nèi)翻均發(fā)生在分娩第三產(chǎn)程中，因此在分娩前要完全了解孕婦的產(chǎn)前檢查情況，既往的子宮手術史，有無合并子宮先天性畸形，胎盤植入以及既往分娩史等;制定出安全的分娩方式。

第二、其次要規(guī)范各個產(chǎn)程，尤其是第三產(chǎn)程的操作，胎盤娩出前，子宮未收縮時避免頻繁過度用力按壓宮底，胎盤娩出時避免用力牽拉臍帶，胎盤娩出后應及時使用宮縮藥物，對有胎盤植入、粘連、剝離不全時，更應禁忌牽拉臍帶或過度按壓宮底。

第三、分娩過程中及分娩后要充分告知產(chǎn)婦，避免作突然增加腹壓的動作，避免立位生產(chǎn)。

第四、疑似本病發(fā)生時要詳細作體格檢查，避免使用宮縮藥物。

第五、產(chǎn)后預防盡量避免腹壓增高的動作，如咳嗽、嘔吐、憋尿、用力排尿、過早參加勞動等。

急性子宮內(nèi)翻是可以預防的，如一旦發(fā)生應盡早明確診斷，積極合理的處置，其預后一般較好，但在處置過程中尚應警惕重要臟器血栓的發(fā)生，防患于未然。

1 王德智，張淑蘭.婦產(chǎn)科急癥手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社2006:6.

2 王長麗，牛秀敏.產(chǎn)科急癥病例精編［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:284 －286.

3 朱天波，周昌仙，侯麗勤.急性子宮內(nèi)翻6例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(11):2360 －2361.

4 胡娟，徐敏，許敏.完全性子宮內(nèi)翻1例搶救體會［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(3):202.

5 饒麗娟.子宮內(nèi)翻6例［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(11):704.

6 吳美云.子宮內(nèi)翻誤診子宮肌瘤死亡1例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(11):1290.

7 張斌，王芳.產(chǎn)后子宮內(nèi)翻癥誤診1例［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2008，29(2):98.

8 趙三珍.產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻3例報道［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9(8):36.

9 Alan H，Dechemey AH.現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診斷與治療［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:585－586.

10 和士蘭.急性子宮內(nèi)翻1例［J］.南通大學學報(醫(yī)學版)，2008，28(3):234.