李高山

中國人民解放軍第205 醫(yī)院 遼寧 錦州 121000

股四頭肌腱是人體最強(qiáng)有力的肌腱之一，發(fā)生斷裂非常少見。長期血液透析的尿毒癥患者由于全身代謝異常導(dǎo)致肌腱組織變性，在輕微外力作用下即可發(fā)生股四頭肌腱斷裂，對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，則在急診處理時(shí)極易漏診?，F(xiàn)將1 例尿毒癥患者并發(fā)雙側(cè)股四頭肌腱斷裂，漏診時(shí)間長達(dá)1 個(gè)月的病例報(bào)告如下，望引起臨床醫(yī)生注意。

病歷資料:患者，男，27 歲。因雙膝外傷后功能障礙1 個(gè)月，于2012 年7 月23 日入我院?；颊? 個(gè)月前在爬梯子時(shí)不慎滑落，雙膝跪地，當(dāng)即出現(xiàn)雙膝疼痛、腫脹、功能障礙，喪失自主站立、行走能力，急至某醫(yī)院就診，行X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)雙膝骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，診斷為雙膝軟組織挫傷，對(duì)癥治療4 周后雙膝腫痛減輕，但自主伸膝及站立、行走能力未恢復(fù)。

患者有尿毒癥病史8 年，完全無尿，每3 天1 次血液透析。

體格檢查:雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，雙側(cè)髕骨上方可觸及明顯凹陷，雙膝不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)伸直正常。

影像學(xué)檢查:X 線片示雙側(cè)髕骨上方均可見斑片狀鈣化影，未見明顯骨折征象。MRI 示雙側(cè)股四頭肌腱于髕骨附麗處連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)腔積液。

診斷:雙側(cè)股四頭肌腱陳舊性斷裂，尿毒癥。

入院當(dāng)天在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)股四頭肌腱修復(fù)術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股四頭肌腱均自髕骨附麗處完全撕脫并輕度攣縮，腱斷端呈暗褐色，可見肉芽組織增生及部分鈣化，腱纖維稀疏，質(zhì)地脆，髕骨上極表面光滑，無殘留腱組織附著。清除股四頭肌腱斷端肉芽組織至腱纖維結(jié)構(gòu)相對(duì)正常平面，用骨刀于雙側(cè)髕骨上極切除部分表層皮質(zhì)骨，打造出粗糙骨斷面。自每側(cè)髕骨上極至下極各鉆出2 個(gè)縱向平行骨孔，用2 根跟腱線分別于股四頭肌腱斷端內(nèi)外側(cè)作“8”字縫合，每根跟腱線的兩端分別穿過2 個(gè)平行骨孔后抽緊打結(jié)，使股四頭肌腱斷端與髕骨上極的粗糙骨面緊密貼合，最后用跟腱線將股四頭肌腱斷端與髕骨表面殘余骨膜作加強(qiáng)縫合。術(shù)后以長腿石膏托固定雙膝于伸直位，并按原計(jì)劃維持血液透析，切口最終一期愈合，14d 后拆線出院。術(shù)后6 周解除石膏開始功能練習(xí)。隨訪8 個(gè)月，行走功能恢復(fù)正常，雙膝主動(dòng)屈伸0° ～120°，無疼痛等不適癥狀，治療效果理想。

討 論

股四頭肌腱斷裂的受傷機(jī)制與誘發(fā)因素:本例患者自高處滑落后雙膝跪地，股四頭肌瞬間猛烈收縮的間接暴力是造成股四頭肌腱斷裂的主要原因［1］。股四頭肌是身體最強(qiáng)有力的肌肉之一，發(fā)生股四頭肌腱斷裂非常少見。本例患者有8 年尿毒癥病史，長期血液透析易導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、活性維生素D 缺乏、代謝性酸中毒，造成Ⅳ型膠原蛋白異常，引起肌腱彈性組織變性，慢性炎性細(xì)胞浸潤，組織強(qiáng)度降低，脆性增大，因而在暴力作用下容易導(dǎo)致股四頭肌腱斷裂［2］。

漏診原因分析:①對(duì)尿毒癥的全身病理性改變認(rèn)識(shí)不足。尿毒癥是全身性疾病，可以引起全身各組織器官的復(fù)雜病理改變，加之長時(shí)間透析影響，難免造成包括肌腱在內(nèi)的各種組織發(fā)生變性。因此低概率的股四頭肌腱斷裂等病損很可能發(fā)生在尿毒癥患者身上，須引起臨床醫(yī)生注意。②過度依賴輔助檢查，忽視體格檢查。一般情況下，股四頭肌腱斷裂的陽性體征非常明顯，?？漆t(yī)生通過體格檢查不難確診。本例患者在初診時(shí)接診醫(yī)師曾建議行MRI 檢查，而患者出于經(jīng)濟(jì)方面考慮未采納醫(yī)師意見，這是造成漏診的一方面原因，但初診醫(yī)師未行細(xì)致的?？撇轶w而過于依賴輔助檢查，是造成漏診的更主要原因。③盲信初診診斷，忽視病情的連續(xù)性觀察。本例患者自受傷至最后確診，歷時(shí)長達(dá)1 個(gè)月，在此期間患者曾多次至首診醫(yī)院復(fù)診，但接診的多位醫(yī)師均盲目跟從首診診斷，未重新查體并對(duì)病情進(jìn)行細(xì)致而連續(xù)的觀察，致使漏診長時(shí)間未能更正。

避免漏診的措施:骨科醫(yī)生應(yīng)拓寬知識(shí)面，充分認(rèn)識(shí)尿毒癥等全身性疾病可能對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)造成的影響，提高對(duì)低概率損傷事件的警惕性，同時(shí)要重視體格檢查，避免過度依賴輔助檢查，并且在診治過程中要杜絕粗疏，注意對(duì)病情細(xì)致而連續(xù)的觀察，努力培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，相信做到以上幾點(diǎn)可以最大限度降低此類病例的漏診率。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎． 實(shí)用骨科學(xué)． 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:763．

2 施衛(wèi)東，高懋峰，劉凌，等． 尿毒癥并發(fā)雙側(cè)股四頭肌腱斷裂1 例報(bào)告．中華骨科雜志，2012(32):604 －605．