孔 群

（山東省微山縣再生障礙性貧血研究所 山東 濟(jì)寧 277600）

抗生素耐藥性的出現(xiàn)已成為治療感染性疾病的最大障礙。不同抗生素，其耐藥機(jī)理各不相同?，F(xiàn)就幾類常用抗生素的主要耐藥機(jī)理進(jìn)行復(fù)習(xí)，期望有助于臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗生素。

1 β－內(nèi)酰胺類抗生素

β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)理及對(duì)策：

1．1 細(xì)菌體內(nèi)產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶：細(xì)菌分泌的酶排到細(xì)胞周質(zhì)中，在β－內(nèi)酰胺環(huán)與青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）靶位點(diǎn)結(jié)合前水解β－內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致藥物失活。β－內(nèi)酰胺酶有200種以上，且仍不斷發(fā)現(xiàn)，目前與臨床相關(guān)的有下列幾種。

1．1．1 青霉素酶：由革蘭陽性球菌，葡萄球菌、肺炎球菌及革蘭陰性球菌如淋球菌產(chǎn)生，水解青霉素，產(chǎn)生耐藥性。目前臨床多應(yīng)用耐酶青霉素如半合成青霉素甲氧苯青霉素、苯唑青霉素，β－內(nèi)酰胺酶抑制劑與β－內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合劑。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，如棒酸、克拉維酸、他唑巴坦等本身也是抗生素，但抗菌譜窄、作用弱，組成復(fù)合劑后既阻遏了酶的破壞性，又起到協(xié)同增效作用。

1．1．2 頭孢菌素酶（AmpC酶）：革蘭陰性菌，如假單胞菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌和克雷伯菌等產(chǎn)生，存在于染色體中。當(dāng)存在β－內(nèi)酰胺抗生素，特別是三代頭孢菌素時(shí)，可誘導(dǎo)AmpC酶表達(dá)水平增加10～100倍，成為高產(chǎn)AmpC酶的耐藥株，并在院內(nèi)通過染色體介導(dǎo)擴(kuò)散。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)產(chǎn)AmpC酶菌的作用有限，克拉維酸體外實(shí)驗(yàn)還能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生AmpC酶，故第三代頭孢菌素及β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑不應(yīng)用于產(chǎn)AmpC酶菌感染。第四代頭孢菌素對(duì)AmpC酶的親和力較低，且可迅速透過細(xì)菌外膜屏障，與PBP結(jié)合，故可作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。治療高產(chǎn)AmpC酶突變株最好使用碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南，美洛培南等，盡管它們也是AmpC酶的誘導(dǎo)劑，但它們能在誘導(dǎo)產(chǎn)生足量的AmpC酶之前快速殺死細(xì)菌。此外，哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類亦可使用。

1．1．3 超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也見于變形桿菌屬、普羅威登菌屬和腸桿菌屬．由β－內(nèi)酰胺酶TEM型和SHV型酶發(fā)生點(diǎn)突變衍生而來，通過質(zhì)粒介導(dǎo)，可被酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。目前出現(xiàn)的TEM型ESBLs已超過90種，SHV型ESBLs超過20種。產(chǎn)ESBLs菌對(duì)第三、四代頭孢菌素及氨曲南耐藥，對(duì)頭霉素類如頭孢西丁敏感，有別于產(chǎn)AmpC酶菌。臨床對(duì)產(chǎn)ESBLs菌感染僅可使用碳青霉烯類或頭孢西丁。目前尚發(fā)現(xiàn)一些細(xì)菌主要是肺炎克雷伯菌及大腸桿菌同時(shí)產(chǎn)生ESBLs及AmpC酶，稱之為超級(jí)ESBL，治療此類菌感染只可用碳青霉烯類。

1．1．4 金屬酶：由假單胞菌屬、脆弱類桿菌屬、產(chǎn)黃菌屬、沙雷菌屬及嗜麥芽黃單胞桿菌屬產(chǎn)生，可水解羧芐西林，稱之為金屬β－內(nèi)酰胺酶（MBL）。該酶必須依賴少數(shù)金屬離子（主要為Zn2＋）的存在而發(fā)揮催化活性的酶類，底物為包括碳青霉烯類在內(nèi)的一大類β－內(nèi)酰胺抗生素，其活性可被離子鰲合劑EDTA、菲咯啉或硫基化合物抑制，但不能被常見的β－內(nèi)酰胺酶酶抑制劑抑制。MBL可分為3個(gè)亞類，僅在水解碳青霉烯類與頭孢菌素能力上有差異。A亞類水解青霉素類、碳青霉烯類＞頭孢菌素類；B亞類僅水解碳青霉烯類；C亞類水解頭孢菌素類＞碳青霉烯類。由于碳青霉烯類如亞胺陪南為當(dāng)前臨床治療嚴(yán)重感染的主要選擇藥物，他既是部分MBL的誘導(dǎo)劑，同時(shí)隨著不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用，給MBL提供選擇性壓力，使沉默MBL基因激活表達(dá)，致使MBL產(chǎn)量和種類增多，產(chǎn)生耐藥性。據(jù)廣州報(bào)道，院內(nèi)感染標(biāo)本分離的銅綠假單胞菌中，耐亞胺培南已達(dá)14．6%。可見，如何根據(jù)藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，抑制MBL的產(chǎn)生，阻斷耐藥基因在細(xì)菌間的傳播，尤為重要。目前尚無有效的抗MBL抑制劑。

1．2 青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）：PBPs是一種膜結(jié)合轉(zhuǎn)肽酶，催化細(xì)胞壁酸短肽鍵的連接，從而構(gòu)成細(xì)胞壁肽聚糖的多層網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)。PBPs幾乎在所有的細(xì)菌中都存在。β－內(nèi)酰胺抗生素進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞后與PBPs結(jié)合，使PBPs喪失催化活性，抑制細(xì)胞壁合成，細(xì)菌復(fù)制停止，起抗菌作用。正常的金葡菌產(chǎn)5種PBP：PBP1、PBP2、PBP3、PBP3’和PBP4，而耐甲氧西林金葡菌（MRSA）具有一個(gè)獲得性基因mecA，他編碼并誘導(dǎo)產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，其與β－內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低。當(dāng)其他PBP被β－內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合抑制時(shí)，PBP2a可替代其他PBP起催化細(xì)胞壁合成作用，細(xì)菌得以復(fù)制、生存。MRSA感染臨床僅可用萬古霉素治療。

2 氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷類抗生素與16SrRNA上的A位電結(jié)合，干擾細(xì)菌蛋白合成而起抗菌作用：①蛋白質(zhì)合成起始階段抑制70S始動(dòng)復(fù)合物的形成；②肽鏈延伸階段選擇性與30S亞基上的靶蛋白結(jié)合，使A位變形，造成mRNA上密碼錯(cuò)譯而形成無功能蛋白質(zhì)；③終止階段阻止終止因子RF進(jìn)入A位，阻止已形成的肽鏈釋放，并使70S亞基不能解離，最終造成菌體核蛋白消耗及蛋白合成受阻。同時(shí)，由于細(xì)菌胞漿膜蛋白質(zhì)合成受抑，致膜通透性增加，細(xì)菌胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏，加速細(xì)菌死亡。氨基糖苷類抗生素分子較大（≈1．8×1．0×1．0nm），難以通過膜孔蛋白，轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)膜是個(gè)電子轉(zhuǎn)運(yùn)過程。這一過程是個(gè)限速過程，受到二價(jià)陰離子，高滲透壓，低pH及厭氧性的調(diào)節(jié)。

目前普遍接受氨基糖苷類抗生素耐藥機(jī)理主要有3種：①藥物在細(xì)菌體內(nèi)達(dá)不到足夠的濃度：多發(fā)生于假單胞菌屬和其他非發(fā)酵G－菌，可能與它們具有非滲透性膜，或特異性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)變化相關(guān)。細(xì)菌對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥性主要通過這一機(jī)理實(shí)現(xiàn)的。②作用靶點(diǎn)的改變：核糖體是氨基糖苷類抗生素作用的靶點(diǎn)，如16SrRNA突變，16SrRNA甲基化修飾均會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。這一現(xiàn)象主要發(fā)現(xiàn)于鏈霉素。③細(xì)菌產(chǎn)生修飾酶：修飾酶可使氨基糖苷類抗生素鈍化或失活。常見的修飾酶為磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙?；D(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶，三者分別使敏感的羥基磷酸化、氨基乙?；土u基核苷化，改變和破壞后的抗生素即不能再與細(xì)胞核糖體結(jié)合。

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