祝 斐，黃 新，陳謙學(xué)

腦室內(nèi)腫瘤的外科治療一直是神經(jīng)外科的難點之一，近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使得腦室內(nèi)腫瘤的臨床治療有了新的選擇，相較顯微外科手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)腫瘤，其致殘率和病死率都有不同程度的降低。本文回顧性分析我院2002年1月－2011年12月單純采用神經(jīng)內(nèi)鏡切除的腦室內(nèi)實質(zhì)性腫瘤12例，并對文獻進行復(fù)習(xí)，探討腦室內(nèi)腫瘤采用神經(jīng)內(nèi)鏡切除的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組12例，男5例，女7例，年齡11～65歲，平均43.9歲，病程平均11.5個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時臨床癥狀有頭痛11例，惡心、嘔吐3例，視盤水腫1例，視力下降3例，感覺障礙1例，運動障礙1例。

1.3 影像學(xué)資料 入院時頭顱CT和MRI檢查腫瘤位于側(cè)腦室額角及透明隔處4例，體部5例，三角區(qū)及后角2例，第三腦室1例。頭顱CT顯示側(cè)腦室內(nèi)高密度病變4例，顯示略高密度病變或等密度灶7例，伴有鈣化影1例，顯示低密度影1例。MRI檢查T1像等信號5例，低信號7例;T2像高信號8例，等信號3例，低信號1例;其中10例呈均勻或不均勻增強。腫瘤直徑0.8～2.8 cm。全部病例均合并有不同程度的腦積水。

1.4 治療方法 12例均行單純神經(jīng)內(nèi)鏡切除腫瘤，其中3例術(shù)后再次行腦室-腹腔分流術(shù)。根據(jù)腫瘤生長的部位，采用不同的手術(shù)入路。側(cè)腦室腫瘤9例采用側(cè)腦室額角入路，三角區(qū)及后角占位2例采用頂枕入路。第三腦室腫瘤1例采用側(cè)腦室-室間孔入路。有6例術(shù)中同時進行了第三腦室底部造瘺術(shù)，4例進行了透明隔穿通術(shù)。術(shù)中通常先在導(dǎo)航引導(dǎo)下用腦穿針試穿，成功后確定腦室造瘺的方向，以內(nèi)鏡外鞘進入腦室。探查腦室、室間孔，用單極、雙極電凝或接觸性激光燒灼腫瘤的供血動脈。先在囊內(nèi)分塊切取，再分離腫瘤與腦組織間的界限，逐步切除;如腫瘤較小且較硬，也可考慮完整切除。由于腫瘤較小，且在腦室內(nèi)腫瘤較易移動，因此用普通顯微器械操作即可。術(shù)中及時止血，保持手術(shù)野清晰。大多數(shù)囊性病變都有實性部分，應(yīng)盡量切除。若腦脊液通路仍難以恢復(fù)通暢，可行第三腦室底造瘺術(shù)或透明隔造瘺術(shù)。術(shù)中注意保護大腦表面和深部的靜脈。

1.5 隨訪 所有患者在出院前均行 CT和MRI檢查，出院后3個月進行復(fù)查。術(shù)后1年均接受了隨訪調(diào)查。

2 結(jié)果

腫瘤全切除7例，大部分切除5例。術(shù)后病理報告脈絡(luò)叢乳頭狀瘤4例，室管膜瘤4例，腦膜瘤3例，室管膜下瘤1例。未完全切除腫瘤的患者轉(zhuǎn)放療科行放射治療。術(shù)后并發(fā)癥:發(fā)熱11例，腦室出血2例，行腦室外引流術(shù);皮下積液4例，是由于術(shù)中開放腦室，且放置腦室外引流使得無法嚴密縫合硬腦膜所致，給予穿刺及外引流，傷口局部包扎，均有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后1年隨訪本組無死亡病例，有2例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，仍在內(nèi)鏡下行二次手術(shù)治療。所有患者的癥狀均得到改善，生活質(zhì)量提高。

3 討論

3.1 解剖與臨床表現(xiàn) 腦室腫瘤是指起源于腦室及腦室附近部位組織，突入腦室內(nèi)的腫瘤，是臨床常見的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的23.9%［1］。腦室腫瘤的起源大致可分為兩類，一類起源于腦室內(nèi)室管膜、室管膜下膠質(zhì)、脈絡(luò)叢上皮等，性質(zhì)大都為室管膜瘤，少數(shù)為腦膜瘤;另一類起源于腦室旁的腦實質(zhì)內(nèi)(如丘腦、尾狀核、胼胝體等)，其主體或2/3以上突入到腦室內(nèi)，故亦可被稱為腦室旁腫瘤。接近90%的腦室內(nèi)腫瘤患者合并腦積水［2］，三、四腦室由于體積小，腫瘤生長易造成梗阻性腦積水，而側(cè)腦室腫瘤位于室間孔區(qū)域或腫瘤在腦室內(nèi)漂移阻塞了室間孔引起腦積水。因此臨床上以間歇性頭疼為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐，視力下降，顱內(nèi)壓增高，然后才出現(xiàn)腫瘤占位引起的體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙及共濟失調(diào)等［3］。

3.2 手術(shù)入路 腦室周圍有重要結(jié)構(gòu)(如內(nèi)囊、丘腦、丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈和室間孔等)且位于深部，在顯微鏡下直視觀察困難;而且腫瘤有時質(zhì)地較硬或鈣化嚴重，分塊切除困難，盲目牽拉又容易損傷血管;有時供血血管位置深在、數(shù)目較多，為更好地暴露腫瘤或止血而需要對腦組織進行更多的牽拉，勢必造成腦組織損傷甚至產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡視野廣闊，具有照明、分離、剪切、沖洗、吸引和電凝等功能，能單獨完成部分手術(shù)操作。不但能拓展術(shù)野，彌補顯微鏡視野受限的不足，有助于詳細觀察瘤體和供瘤血管，又可避免損傷上述重要結(jié)構(gòu)，減輕對腦組織的牽拉，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［4］。每一個病例均應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，導(dǎo)航定位，置入內(nèi)鏡的角度，重建腦脊液循環(huán)等因素綜合分析，選擇最佳入路［5］。根據(jù)術(shù)前的導(dǎo)航選擇最佳入路在體表的投影作為手術(shù)切口。額角入路因其切除的范圍大，而且易同時行三腦室底造瘺或室間孔的成形重建腦脊液循環(huán)，所以為最常見入路。枕角入路主要處理三角部及側(cè)腦室體部偏后的腫瘤，三角區(qū)入路作為其他兩種入路的補充［6］。手術(shù)入路應(yīng)兼顧腫瘤位置以便于切除，避開重要結(jié)構(gòu)以免造成嚴重并發(fā)癥，以及便于打通室間孔和行終板造瘺重建腦脊液循環(huán)。本組1例為較大側(cè)腦室腫瘤，跨透明隔位于兩側(cè)腦室內(nèi)，其中右側(cè)腦室內(nèi)腫瘤較大，左側(cè)腫瘤略小，我們選擇從腫瘤較小一側(cè)進入，這樣操作空間大，對腫瘤進行了完整的切除。對于腦室旁的腫瘤并不是所有的都可以完全切除的，要根據(jù)病史和腫瘤與重要結(jié)構(gòu)如穹窿和丘紋靜脈的位置關(guān)系來決定。腫瘤根基位于側(cè)腦室中下壁或外下壁且粘連顯著，可殘留少部分腫瘤不必強行切除，以免帶來嚴重并發(fā)癥［7］;當(dāng)其附著腦室的部位可以完全切除時還要考慮到入路、設(shè)備和醫(yī)生的手術(shù)技巧。如切除有困難，或可以切除但手術(shù)時間過長時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助或神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)顯微鏡手術(shù)。對于需要活檢的患者應(yīng)注意選取無血管區(qū)進行活檢。

3.3 方法與技巧 在神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)中，最大的問題就是術(shù)中出血，即使少量的出血亦可使整個術(shù)野模糊，為了保持術(shù)野的清晰，術(shù)中必須用37℃林格液持續(xù)沖洗，小的滲血通過沖洗后可自行停止，而對于較大的動脈性出血常需用電凝止血［8-9］。由于沖洗液對腦室壁的刺激，術(shù)后常有發(fā)熱，但僅需對癥處理，多在3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常。我們在操作中體會到，術(shù)者要具有扎實的顯微外科基礎(chǔ)和神經(jīng)內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，熟悉內(nèi)鏡下的顯微解剖關(guān)系。對于腦室內(nèi)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡下切除，我們體會:①切口盡量靠近腫瘤，在非功能區(qū)皮質(zhì)上切開以減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。②先從遠離重要功能區(qū)的部分開始切除，向非功能區(qū)牽拉腫瘤，辨認并處理好腫瘤供血動脈，尤其是當(dāng)腫瘤質(zhì)地較硬時切忌盲目牽拉，以免扯斷血管。③側(cè)腦室腫瘤切除時應(yīng)注意處理好動靜脈，尤其是丘紋靜脈要保護好。④對于囊性腫瘤，可先抽吸囊液來縮小腫瘤體積，再行內(nèi)鏡下腫瘤切除;實質(zhì)性腫瘤直徑一般＜3.0 cm，如腫瘤巨大或質(zhì)地堅硬鈣化，我們認為不適合單純內(nèi)鏡切除，建議行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療。⑤為預(yù)防術(shù)后腦積水應(yīng)常規(guī)電凝脈絡(luò)叢。⑥腫瘤切除后瘤床的止血必須確切可靠，以免由于麻醉結(jié)束時患者躁動、嗆咳或術(shù)后其他原因?qū)е卵獕荷甙l(fā)生出血［10］。術(shù)后腦室內(nèi)最好放置外引流管，但不能作為止血欠佳的彌補手段。早期我們的做法是腦室內(nèi)放置引流管術(shù)后持續(xù)引流以減少血性腦脊液的刺激，避免術(shù)后發(fā)熱。近年來我們強調(diào)在內(nèi)鏡指導(dǎo)下徹底止血，本組有2例術(shù)后未行腦室外引流，效果滿意，且可減少術(shù)后逆行感染的機會。⑦為避免神經(jīng)內(nèi)鏡本身對腦組織造成損傷，神經(jīng)內(nèi)鏡進入和退出時應(yīng)該沿其長軸行進，不要盲目橫向移動。

［1］ 宗緒毅，張亞卓.側(cè)腦室腫瘤的顯微手術(shù)治療［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(9):424-425.

［2］ Depreitere B，Dasi N，Rutka J，et al.Endoscopic biopsyfor intraventricular tumors in children［J］.J Neurosurg，2007，106(5 Suppl):340-346.

［3］ Misumi T，Kudo M，Koizumi K，et al.Intraoperativeendoscopic resection of left ventricular tumors［J］.Surg Today，2005，35(12):1092-1094.

［4］ 張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:103-110.

［5］ Charalampaki P，F(xiàn)ilippi R，Welschehold S.Tumours ofthe lateral and third ventricle:removal under endoscope-assisted keyhole conditions［J］.Neurosurgery，2005，57(4 Suppl):302-311.

［6］ 祝 斐，黃 新，陳謙學(xué).側(cè)腦室腫瘤手術(shù)入路的選擇［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(2):116-118.

［7］ Cinalli G，Spennato P，Ruggiero C，et al.Complications following endoscopic intracranial procedures in children［J］.Childs Nerv Syst，2007，23(6):633-644.

［8］ 郭世文，姜海濤，鮑 剛，等.神經(jīng)導(dǎo)航與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(8):466-468.

［9］ 祝 斐，黃 新，陳謙學(xué)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在側(cè)腦室腦膜瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(3):146-148.

［10］崔益鈿，萬 青，宋 洋，等.第四腦室腫瘤的顯微外科治療［J］.東南國防醫(yī)藥，2008，10(6):429，441.