李彩云，龔謀春，潘建虎

卵巢癌是婦科較常見(jiàn)的惡性腫瘤，居?jì)D科惡性腫瘤之首，病死率高，5年生存率僅25% ～30%。由于早期缺乏特異臨床表現(xiàn)，70%的卵巢癌在就診時(shí)已為晚期(III期、IV期)［1］。臨床上對(duì)晚期卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后化療，雖能提高2～3年存活率，但復(fù)發(fā)率高。通過(guò)血清腫瘤標(biāo)志物(CA125)和B超或CT、MRI等檢查對(duì)卵巢癌術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)，CA125可了解卵巢癌患者手術(shù)加化療后是否已完全緩解及腹腔內(nèi)腫瘤情況，但這些手段的準(zhǔn)確性和特異性尚不能令人滿(mǎn)意［2-3］。為更準(zhǔn)確獲得腹腔內(nèi)腫瘤情況(存在或消失或進(jìn)展)，以及對(duì)化療藥物的反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外不少腫瘤中心把二次探查手術(shù)作為卵巢癌治療計(jì)劃中的常規(guī)內(nèi)容［4］。近年來(lái)PET-CT在卵巢癌診斷中的應(yīng)用引起了人們的重視［5-6］。本研究探討卵巢癌二次探查手術(shù)前PET-CT檢查的作用及臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 一般資料 選擇2006年2月 －2010年12月我院婦產(chǎn)科手術(shù)治療的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卵巢癌37例(16例行PET-CT檢查)，年齡33～68(50±6)歲。病理類(lèi)型:卵巢漿液性乳頭狀腺癌31例，黏液性癌4例，透明細(xì)胞癌1例，卵巢子宮內(nèi)膜癌1例。隨訪(fǎng)0.5 ～5(3.0 ±0.6)年。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為卵巢癌，手術(shù)病理分期均為Ⅲ、Ⅳ期;②行滿(mǎn)意卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)定為殘余灶≤1 cm;③行化療(方案紫衫醇加卡鉑)6個(gè)療程，臨床完全緩解;④術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查8～12個(gè)月，CA125升高/正常，常規(guī)檢查(B超、CT)未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行常規(guī)二次探查手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT檢查方法 采用 Siemens公司的Biograph Sensation 16 PET-CT儀。18F-FDG(脫氧葡萄糖)由CTI回旋加速器及正電子藥物生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)(單管法)，放射化學(xué)純度≥95%。要求患者PETCT檢查前禁食4～6 h，常規(guī)測(cè)量空腹血糖，控制在6.7 mmol/L以下，安靜避光靜臥20 min，靜脈注射顯像劑18F-FDG，按體重7.4 MBq/kg，繼續(xù)靜臥 50 min，排空膀胱，行CT掃描，再進(jìn)行PET的2D采集掃描，共采集2～6個(gè)床位。采集完成后計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行圖像重建，形成冠狀、橫斷、矢狀斷面圖像及三維投影圖像。

1.2.2 影像診斷 由2位具有PET-CT診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生分別獨(dú)立分析PET圖像、CT圖像及PET-CT的融合圖像，分析判斷圖像的質(zhì)量，了解正常的生理性攝取和正常變異、偽影等，后觀察有無(wú)異常的18F-FDG濃聚病灶，并測(cè)量該濃聚病灶部位的標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值(SUVmax)，根據(jù)同機(jī)CT提供的解剖信息對(duì)病灶進(jìn)行精確定位，同時(shí)觀察CT所顯示的良性或18F-FDG攝取陰性的病灶，結(jié)合患者的臨床資料作出PET-CT診斷結(jié)果。

1.2.3 隨訪(fǎng) 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的確定根據(jù)再次手術(shù)的病理結(jié)果或根據(jù)臨床隨訪(fǎng)結(jié)果包括病史資料、血清CA125、B超、CT等，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月至5年;部分患者情況采用電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為 Gehan-Breslow-Wilcoxon Test，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)37例，有21例經(jīng)常規(guī)檢查(CA125、B超及CT檢查)后行二次探查手術(shù);16例行PET-CT檢查后，有11例提示需行再次手術(shù)，4例PET-CT未提示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，未手術(shù)予隨訪(fǎng)，1例出現(xiàn)有腰椎及縱隔轉(zhuǎn)移，未手術(shù)，更改化療方案(在統(tǒng)計(jì)分析中剔除)。

2.2 常規(guī)檢查后二次探查手術(shù)結(jié)果 21例二次探查手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)卵巢癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移14例，陽(yáng)性率為67%，對(duì)陽(yáng)性者行腫瘤細(xì)胞再次減滅術(shù)。7例二次探查陰性者術(shù)后隨訪(fǎng)滿(mǎn)3年，無(wú)臨床表現(xiàn)及檢查提示復(fù)發(fā)。

2.3 PET-CT檢查指導(dǎo)二次探查手術(shù)結(jié)果 16例PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者12例，陽(yáng)性率為75%。除有腰椎及縱隔轉(zhuǎn)移1例外均經(jīng)手術(shù)，并由術(shù)后病理證實(shí)為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。PET-CT發(fā)現(xiàn)的卵巢癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶通常位于盆腔淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)、腹膜及縱隔淋巴結(jié)等處。這種復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶的分布在手術(shù)中得到證實(shí)，PET-CT顯示了對(duì)腹膜、腹膜后淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)的多點(diǎn)轉(zhuǎn)移灶有很高的定位價(jià)值(圖1)。在PET-CT結(jié)果指導(dǎo)下手術(shù)，大大縮短探查手術(shù)時(shí)間。其余PET-CT檢查陰性4例，臨床隨訪(fǎng)有2例隨訪(fǎng)已滿(mǎn)3年，結(jié)果為完全緩解;1例PET-CT檢查陰性者，4個(gè)月后B超發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，證實(shí)為卵巢癌復(fù)發(fā);另1例PET-CT檢查陰性者，6個(gè)月后B超發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。

圖1 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PET-CT片(箭頭所指為轉(zhuǎn)移灶)

2.4 生存分析 S組(PET-CT檢查指導(dǎo)手術(shù)治療組)手術(shù)平均時(shí)間為95(75～138)min，對(duì)照組(直接二次探查手術(shù)組)手術(shù)平均時(shí)間為126(97～195)min，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);S組中位生存時(shí)間為1811 d，對(duì)照組中位生存時(shí)間為1143 d，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖2A;T組(行PET-CT檢查組)中位生存時(shí)間為1677 d，與對(duì)照組相比，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖2B。

3 討論

圖2A 對(duì)照組與S組的生存曲線(xiàn)

圖2B 對(duì)照組與T組的生存曲線(xiàn)

3.1 卵巢癌診治現(xiàn)狀 卵巢癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)早期無(wú)癥狀、化療易產(chǎn)生耐藥性等均是卵巢癌病死率高居?jì)D科惡性腫瘤之首的因素。卵巢癌患者在規(guī)范的首次治療后，約有50% ～75%仍會(huì)復(fù)發(fā)。卵巢癌初次治療在評(píng)價(jià)卵巢癌的療效方面，現(xiàn)有常規(guī)的無(wú)損傷手段如B超、CT及 MRI等檢查不能測(cè)出腹腔內(nèi)＜1～2 cm的病灶，尤其是腹膜、腸系膜及網(wǎng)膜上的腫塊更易遺漏，而二次探查手術(shù)能:①確切地評(píng)價(jià)殘留腫瘤;②再次行細(xì)胞減滅術(shù);③對(duì)殘留腫瘤選擇新的化療方案;④提供評(píng)價(jià)新療法的客觀依據(jù)。因此國(guó)內(nèi)外不少腫瘤中心把二次探查手術(shù)作為卵巢癌治療計(jì)劃中的常規(guī)內(nèi)容［4］。

3.2 根據(jù)PET-CT結(jié)果決定是否行探查手術(shù)不優(yōu)于傳統(tǒng)檢查后行二次探查手術(shù) PET-CT可以發(fā)現(xiàn)卵巢癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，為再次手術(shù)及進(jìn)一步治療提供重要的依據(jù)［5-7］。近年來(lái)有不少將PET-CT應(yīng)用于診斷、隨訪(fǎng)晚期卵巢癌的報(bào)道，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PET-CT無(wú)論在敏感性、特異性和準(zhǔn)確性上與常規(guī)的B超、CT復(fù)查相比，均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是否可代替?zhèn)鹘y(tǒng)二次探查手術(shù)，存在很大爭(zhēng)議。本文的資料表明:單純依靠PET-CT結(jié)果決定探查與否的效果與傳統(tǒng)二次探查手術(shù)相比，并不具有明顯優(yōu)勢(shì)(P＞0.05)。PET-CT檢查陽(yáng)性結(jié)果準(zhǔn)確性達(dá)100%，但陰性結(jié)果病例中復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率仍較高，這可能與PET-CT這種非創(chuàng)傷性檢查會(huì)漏檢大小在0.2～1cm之間的病灶，尤其是盆腔小淋巴結(jié)、網(wǎng)膜結(jié)節(jié)、腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶有關(guān)［8］。目前，有些學(xué)者也主張PET-CT應(yīng)與現(xiàn)有傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法，如CA125等同時(shí)應(yīng)用［9］。

3.3 二次探查手術(shù)前PET-CT檢查可指導(dǎo)手術(shù)治療并提高術(shù)后生存期 在卵巢癌擬二次探查手術(shù)前予PET-CT檢查，有助于探測(cè)隱匿性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶［9-10］。本研究結(jié)果表明，可明顯縮短再次手術(shù)時(shí)間，隨訪(fǎng)結(jié)果表明可延長(zhǎng)患者術(shù)后的生存期。我們認(rèn)為，PET-CT檢查陽(yáng)性結(jié)果準(zhǔn)確性達(dá)100%，使術(shù)前對(duì)患者病情有充分了解，準(zhǔn)確全面地切除復(fù)發(fā)灶，縮短手術(shù)時(shí)間，特別是提高了孤立隱匿復(fù)發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)及切除。因此，PET-CT在卵巢癌術(shù)后的隨訪(fǎng)占有重要的作用，尤其在指導(dǎo)再次手術(shù)治療方面優(yōu)于傳統(tǒng)B超、CT等檢查。

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