范洪濤，洪原城，黃鑫成，黃種杰，邱建龍，洪麗月，黃小平

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

本研究分析2010年11月-2012年4月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢120例，旨在分析該項(xiàng)診斷技術(shù)的正確率和安全性，深入探討其應(yīng)用前景。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組120例，男93例，女27例，年齡20～90歲，平均59.03歲，全部患者經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)肺部病變，其中肺部孤立性病變82例，直徑≥2cm的76例，＜2cm的6例。肺部彌漫性病變38例，5例于肺穿刺前做過(guò)纖維支氣管鏡檢查，有明確診斷的2例。病變距胸壁的平均距離1.77 cm，最大距離6.22 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、胸部CT、心電圖、肺通氣功能，部分患者檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯源_定有無(wú)禁忌證。下列情況屬穿刺禁忌：重度肺氣腫，穿刺路徑有肺大泡、肺囊腫，懷疑為血管瘤，無(wú)法控制的咳嗽及有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙者。

1.3 穿刺方法 本組病例采用的是美國(guó)巴德穿刺針。根據(jù)患者肺部病變的大小，與胸壁的距離，以及是否有中心壞死，選擇穿刺針型號(hào)(14 G或16 G)。患者采用仰臥、俯臥或側(cè)臥位，行胸部CT平掃，選定病變所在最佳穿刺層面，定好穿刺點(diǎn)及測(cè)量體表至病變邊緣的距離和進(jìn)針角度。然后通過(guò)CT機(jī)打出光標(biāo)，確定病變所在層面相對(duì)應(yīng)的體表位置，并用記號(hào)筆在穿刺點(diǎn)皮膚表面做好標(biāo)記。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，當(dāng)麻醉至壁層胸膜時(shí)，再次行胸部CT掃描，進(jìn)一步明確進(jìn)針深度及角度。用生理鹽水推沖穿刺針，檢查穿刺針通暢后，操作者一手捏持穿刺針針尖附近，另一手捏持穿刺針芯及套筒交界處，防止進(jìn)針時(shí)，由于皮膚、肌肉等組織外頂套針使其滯后于針芯，此時(shí)應(yīng)囑患者盡量放松，平靜呼吸，沿麻醉針眼刺入胸壁，按照原來(lái)測(cè)定的進(jìn)針角度和深度，勻速穿過(guò)胸壁各層組織，當(dāng)刺入胸膜腔時(shí)，此時(shí)囑患者屏住呼吸，快速抵達(dá)肺內(nèi)病變部位(如操作者不熟練或不能確定針尖已抵達(dá)病變，可再次CT掃描明確穿刺針位置，退出穿刺針，調(diào)整進(jìn)針角度及深度，再次穿刺，直至穿刺針抵達(dá)病變部位)，操作者固定穿刺針套針與針芯不動(dòng)，助手戴無(wú)菌手套，取活檢槍，調(diào)整好活檢所需組織的長(zhǎng)度(一般選1.5 cm)，拉上槍栓，連接穿刺針芯及套筒，助手一手固定活檢槍(防止扣動(dòng)扳機(jī)時(shí)穿刺針觸及病變組織而反彈)，一手扣動(dòng)扳機(jī)，擊發(fā)穿刺槍后，操作者與助手協(xié)作連同穿刺針及槍一起迅速拔出，壓迫穿刺針眼，無(wú)菌紗布覆蓋。若對(duì)穿刺活檢所得組織不滿意或未取得組織，可重復(fù)穿刺2～4次。

1.4 標(biāo)本處理和術(shù)后觀察 從穿刺針上取下一條完整的活檢組織，置于10%甲醛中固定，送病理科檢查，根據(jù)臨床要求部分標(biāo)本作相應(yīng)特殊染色、免疫組化，確診為肺腺癌的部分標(biāo)本作表皮生長(zhǎng)因子受體突變率測(cè)定。懷疑為感染性病變者，標(biāo)本作革蘭染色、抗酸染色、細(xì)菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。術(shù)后觀察患者有無(wú)咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等，并復(fù)查胸部CT，了解有無(wú)并發(fā)血胸和氣胸。肺壓縮不足30%的氣胸，可不予處理自行吸收。大量氣胸，并有明顯呼吸困難者，應(yīng)穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。

2 結(jié)果

按病變類型，孤立性病變的肺癌58例(鱗癌12例、腺癌41例、小細(xì)胞癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、肺轉(zhuǎn)移癌2例、肉瘤樣癌1例)，良性病變24例(肺結(jié)核21例，肺隱球菌病、海綿狀血管瘤、肺膿腫各1例)。彌漫性病變38例中，惡性病變27例(鱗癌8例、腺癌15例、小細(xì)胞癌1例、巨細(xì)胞癌1例、軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移1例、直腸腺癌肺轉(zhuǎn)移1例)，良性病變11例(肺部炎癥3例、矽肺3例、結(jié)核5例)。肺腺癌患者中9例測(cè)定了表皮生長(zhǎng)因子受體的突變率，結(jié)果5例有突變，均根據(jù)檢查結(jié)果予分子靶向藥物吉菲替尼治療，服藥3周后癥狀好轉(zhuǎn)，CT影像提示病變均有不同程度的縮小。并發(fā)癥：氣胸13例(10.83%)，無(wú)一例出現(xiàn)肺組織壓縮 ＞20%，予吸氧、休息、抗感染等處理，1～3 d后復(fù)查X線胸片提示氣胸消失；少量咯血30例(25.00%)，咯血量均較少，約5～10 ml/d，予口服止血藥，第2天咯血消失；胸痛5例(4.17%)，輕者不予處理，較重者予口服氨酚雙氫可待因；1例術(shù)后返回病房途中出現(xiàn)暈厥，經(jīng)休息緩解。

3 討論

3.1 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的評(píng)價(jià) 近年來(lái)隨著CT設(shè)備的更新，病理學(xué)技術(shù)的提高和穿刺針的改進(jìn)，使CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病理診斷定性準(zhǔn)確率大幅提高，Laspas等［1］總結(jié)409例經(jīng)皮肺穿刺活檢為惡性病變者290例(70.90%)。張春芳等［2］收集642例經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷533例(83.02%)，其中惡性病變280例(52.50%)。本研究孤立性病變82例中肺癌58例(70.73%)，彌漫性病變38例中惡性病變27例(71.05%)，與文獻(xiàn)［3-5］數(shù)據(jù)基本一致。切割法活檢針較粗，可以獲得病變組織標(biāo)本量較大，能作腫瘤的組織細(xì)胞學(xué)分型，判斷癌細(xì)胞的分化程度和便于免疫組織化學(xué)染色，而細(xì)針穿刺活檢，由于所獲得標(biāo)本少，通常只能作出細(xì)胞學(xué)診斷。本組病例全部采用切割法活檢針和自動(dòng)式操作，具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。99例一次穿刺獲得滿意的組織標(biāo)本，僅21例需穿刺第2次，充分體現(xiàn)了它的優(yōu)越性，除了能進(jìn)行常規(guī)的蠟塊病理檢查，還可做組織免疫化學(xué)染色，對(duì)肺癌的分型定性更為準(zhǔn)確。

3.2 穿刺標(biāo)本基因突變率的檢測(cè)更有利于分子靶向藥物的選擇 我們對(duì)9例穿刺病理診斷為腺癌的病例作了基因突變率檢測(cè)，結(jié)果5例發(fā)現(xiàn)有突變。Solomon等［3］報(bào)告了肺活檢所獲組織可足以做基因突變率的分析。該文作者報(bào)告的18例肺癌(腺癌17例、鱗癌1例)均為參加吉菲替尼Ⅱ期臨床研究的病例，除2例肺穿刺標(biāo)本作基因突變分析不甚滿意外，其余16例比較了服藥前穿刺標(biāo)本及吉菲替尼3周后的肺切除標(biāo)本基因突變結(jié)果，兩者完全符合，足以證明目前應(yīng)用的切割法肺穿刺活檢所獲標(biāo)本可以完成基因突變的序列測(cè)定，避免行開胸肺葉切除術(shù)。最新的肺癌治療指南已將分子靶向藥物列為一線治療，對(duì)這部分基因突變患者，尤其是不適宜手術(shù)者，確實(shí)提供了一種新的有效的治療途徑。本組5例突變病例均服用吉菲替尼，近期療效顯著。

3.3 并發(fā)癥的影響因素 經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥是氣胸，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10% ～40%，也有報(bào)道更低者，Laspas等［1］報(bào)道409例肺穿刺患者，氣胸發(fā)生率僅為4.16%。本組氣胸發(fā)生率10.83%，與文獻(xiàn)［6-9］報(bào)道一致。氣胸產(chǎn)生原因有多方面，與患者狀況(如年齡偏大、肺氣腫較嚴(yán)重等)、穿刺針較粗、穿刺次數(shù)、操作者經(jīng)驗(yàn)不足及肺內(nèi)病變特點(diǎn)等有關(guān)［10-12］。本組無(wú)一例發(fā)生空氣栓塞、胸壁針道種植和轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

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