段紅杰，柴家科

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所，北京 100048）

近50年，我國燒傷外科專業(yè)取得了很大的進步。燒傷綜合救治水平已達到國際先進水平，同時也培養(yǎng)了一大批專業(yè)知識淵博、救治技術(shù)精湛、職業(yè)道德高尚的燒傷專業(yè)人才[1]。但也必須意識到，燒傷專業(yè)人才還存在數(shù)量不足和分布不均衡的問題，國內(nèi)大的燒傷中心與基層醫(yī)院之間有較大差距，有的醫(yī)院甚至沒有專門的燒傷專業(yè)人才。燒傷為突發(fā)事件，重傷員常難以長途轉(zhuǎn)運，現(xiàn)場及早救治至關(guān)重要，而對大面積深度燒傷患者的早期救治的不規(guī)范和不及時將嚴重影響救治成功率，并對患者預(yù)后、生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠影響。因此，高素質(zhì)燒傷專業(yè)人才的培養(yǎng)仍十分重要和迫切。

1 注重“三基”培訓(xùn)

1.1 基本知識、基本理論的培訓(xùn)

基本知識、基本理論是臨床綜合能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)，能幫助臨床醫(yī)師打下扎實的理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)地掌握專業(yè)知識，對提升?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療能力具有重要的作用[2]。燒傷外科是一門專業(yè)性較強的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)生外科學(xué)的學(xué)習(xí)中，它只在外科總論里占很小一部分，很多醫(yī)學(xué)生并沒有燒傷科實習(xí)經(jīng)歷，導(dǎo)致初涉燒傷專業(yè)的臨床醫(yī)師常常缺乏必要的基本知識和基本理論，因此，有必要全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和掌握。我研究所以培養(yǎng)臨床醫(yī)師實際工作能力為重點，將基本知識、基本理論的培訓(xùn)貫穿于臨床工作學(xué)習(xí)的各個環(huán)節(jié)，取得了較好的效果。（1）制訂科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)內(nèi)容既要強調(diào)系統(tǒng)性又要突出重點；專業(yè)理論知識要與專業(yè)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)相融合，如病理生理學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)的學(xué)習(xí)要與燒傷休克、膿毒癥、內(nèi)臟并發(fā)癥等發(fā)病機制結(jié)合起來學(xué)習(xí)，有助于理解和掌握。（2）采用多種多樣的培訓(xùn)形式。計算機輔助教學(xué)（CAI）具有趣味性、娛樂性、科學(xué)性和聲文圖像并茂等特點，能較好地模擬動態(tài)過程，激發(fā)臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，有助于其對醫(yī)學(xué)抽象概念的理解和掌握。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也成為一種常見的培訓(xùn)形式、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)具有信息量大、更新快、課程設(shè)置因人而異、學(xué)習(xí)時間靈活、適于遠程教學(xué)及成本低等特點。（3）注意“點面結(jié)合”的培養(yǎng)方法。臨床醫(yī)師都是在實踐中邊工作邊學(xué)習(xí)，不可能有很長的時間專門學(xué)習(xí)理論知識。因此，除抽時間集中對專業(yè)理論知識進行系統(tǒng)化培訓(xùn)外，還要利用教學(xué)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等機會對學(xué)習(xí)中的重點、難點知識進行深入剖析，以求深刻理解，融會貫通。

1.2 基本技能的培訓(xùn)

基本操作技能是燒傷專科醫(yī)師必備的能力之一，對提高臨床救治水平、改善患者預(yù)后意義重大。為使每位?？漆t(yī)師都能熟練掌握相應(yīng)的操作技能，我們使用模擬人、各種教學(xué)模型，邀請本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的高級職稱人員進行演示和指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括深靜脈穿刺及置管、氣管插管、氣管切開、心肺復(fù)蘇、電除顫、呼吸機及心電監(jiān)護儀的使用、燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)、創(chuàng)面敷料更換等燒傷科常見基本操作技術(shù)。系統(tǒng)地培訓(xùn)鍛煉了?？漆t(yī)師的實際動手能力，提高了臨床技術(shù)操作水平。

2 堅持理論學(xué)習(xí)與臨床實踐相結(jié)合

堅持醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐有機結(jié)合，是培養(yǎng)具有臨床能力的創(chuàng)新型人才的重要方法。一名優(yōu)秀的燒傷?？漆t(yī)師應(yīng)具備從事科研工作或獨立從事技術(shù)工作的能力，具備較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病和急危重癥患者的搶救。在掌握“三基”知識的同時，燒傷專科臨床醫(yī)師應(yīng)大量、廣泛地接觸臨床實際問題，以理論指導(dǎo)臨床實踐，在實踐中加強對基礎(chǔ)理論的理解[3]。如安排其參與或負責(zé)門診、急診、住院病人診療工作，觀摩或參加手術(shù)，在病例討論中提出自己的見解和診治方案，使其在臨床實踐中逐漸提高認識、強化所學(xué)理論知識，提高解決問題的能力。除具備較強的臨床能力外，燒傷?？漆t(yī)師還應(yīng)具備較強的科研創(chuàng)新能力。應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)燒傷專科醫(yī)師的培訓(xùn)，使其成為利用基礎(chǔ)研究成果解決臨床問題的開拓者，同時在臨床工作中不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，進行深入研究并進一步指導(dǎo)臨床工作。燒傷專科醫(yī)師只有既重視臨床基本業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，又具備創(chuàng)新能力，才能更好地適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要[4]。

3 重視臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力就是運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個體化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維能力[5]。燒傷雖然傷在體表，但反應(yīng)在全身。嚴重?zé)齻麜r易發(fā)生合并傷或復(fù)合傷，疾病發(fā)展過程中常合并全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙，治療過程中還常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，培養(yǎng)燒傷?？漆t(yī)師良好的綜合分析、處理問題的能力十分必要：（1）全面性?，F(xiàn)場救治時，不僅要重視燒傷，還要注意是否有合并傷或由于其他致傷因素引起的復(fù)合傷；對于特殊原因的燒傷，還要注意是否有中毒癥狀、放射傷等。（2）系統(tǒng)性。人體是一個有機整體，對嚴重?zé)齻鸬娜矸磻?yīng)和器官功能障礙要綜合分析、判斷，既分清輕重緩急，優(yōu)先處理影響患者生命的疾病，又不能忽視其他器官的損傷。如燒傷休克時，既要盡快補充血容量，維持生命體征平穩(wěn)，又要防治隱匿性休克，保護胃腸等器官功能，否則可能導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染、營養(yǎng)吸收障礙等并發(fā)癥，嚴重影響患者生存及預(yù)后。（3）預(yù)見性。對燒傷后多器官功能障礙要以預(yù)防為主，防治結(jié)合，一旦發(fā)展為多器官功能衰竭，多難有回天之力。另外，深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)要強調(diào)早期應(yīng)用整形外科技術(shù)，否則后期出現(xiàn)明顯的畸形或肢體功能障礙時，整復(fù)難度顯著增大，且效果差。（4）靈活性。強調(diào)個體化治療。由于個體差異，即使傷情嚴重度相同的燒傷患者也不能采用同樣的治療方案。如國內(nèi)外有幾個燒傷休克復(fù)蘇補液公式，但沒有一個公式適用于所有患者，必須根據(jù)患者自身情況制訂個體化的補液方案，并根據(jù)血容量和血流動力學(xué)變化情況隨時調(diào)整治療方案。

4 強調(diào)“以問題為基礎(chǔ)，以病例為載體”的教學(xué)模式

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）于20世紀60年代末由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的教學(xué)方法[6]。與傳統(tǒng)“以教師為中心，通過教師向?qū)W生傳授知識”的被動學(xué)習(xí)方式不同，PBL強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，鼓勵學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)和集體討論、相互協(xié)作來分析和解決問題，從而掌握相關(guān)學(xué)科知識。鑒于燒傷專業(yè)的特點，將其延伸為“以問題為基礎(chǔ)，以病例為載體”的教學(xué)模式，即在臨床上選擇典型病例或疑難病例，讓臨床醫(yī)師詢問病史、查體后，自主選擇查閱文獻、請教上級醫(yī)師、分組討論方式，綜合分析后提出檢查方案，根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷和鑒別診斷，并根據(jù)臨床診斷和患者的具體情況，提出綜合防治措施。在整個過程中，帶教教師給予必要的引導(dǎo)，并在出現(xiàn)錯誤時予以糾正。采用這種方式極大地激發(fā)了臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，增強了自主解決臨床問題的能力。

5 培養(yǎng)“自我教育，終身教育”意識

作為專業(yè)技術(shù)人員，無論是臨床醫(yī)師還是科研人員，工作后都很難有專門的時間用于專業(yè)知識學(xué)習(xí)，而醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，專業(yè)知識更新快，這就要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育重視自我教育和終身教育。在燒傷專業(yè)人才的培養(yǎng)過程中，應(yīng)不斷加強自我教育意識的培養(yǎng)，除傳授專業(yè)知識外，還要讓其掌握自學(xué)方法，提升自學(xué)效率，增強自學(xué)效果[7]。終身教育意識的培養(yǎng)也很必要，俗話說，活到老，學(xué)到老。在當今信息社會，燒傷外科專業(yè)知識日新月異，診療理念和技術(shù)設(shè)備也在不斷更新，只有充分學(xué)習(xí)和了解學(xué)科的發(fā)展動態(tài)和前沿，才能緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，不斷提升臨床救治水平和科研創(chuàng)新能力。

[1]楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]董靖竹,董禮才,張東華,等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生“三基”培訓(xùn)方法的實踐與探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010（9）：90-91.

[3]潘寶珍.對當代臨床醫(yī)學(xué)研究教育的思考[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,27（5）：90-92.

[4]陳發(fā)明.用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究生教育[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2011,21（11）：664-668.

[5]曾勇,魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2005,4（1）：46-48.

[6]馮翔,王志農(nóng),景在平.PBL教學(xué)模式在血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2008（8）：91-92.

[7]覃光海,覃明.眼科學(xué)臨床教學(xué)方法改進的探討[J].科教文匯（下旬刊）,2012（1）：134-144.■