馮宜蒀，劉曉琴，李向麗，趙雅文，程曉蕓，呂明芮

（甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

地震傷是由于地震時建筑物倒塌對人造成的創(chuàng)傷[1]。2010年4月14日，青海省玉樹縣發(fā)生地震出現(xiàn)了人員傷亡。我院作為救護(hù)醫(yī)院參與了受傷人員的救治工作，對26名地震傷患者的病情變化進(jìn)行了系統(tǒng)的辨證，有針對性地給予情志護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、病情觀察、給藥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，收到了良好的臨床效果?，F(xiàn)對護(hù)理資料進(jìn)行整理，總結(jié)中醫(yī)辨證護(hù)理經(jīng)驗，以期提高中醫(yī)辨證施護(hù)在地震傷護(hù)理中的作用。

1 臨床資料

本組26名患者均來自青海省玉樹藏族自治州，其中男14人，女12人，年齡8～68歲，平均年齡38.9歲；上肢骨折5例，下肢骨折11例，脊柱骨折5例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴血氣胸1例，軟組織挫傷2例；并發(fā)失血性休克1例，擠壓綜合征1例，皮膚脫套傷1例，截癱1例。入院后實施閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)7例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例，小腿減張切口負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）1例（2次），大腿傷口清創(chuàng) VSD 1例（5次），感染性休克清創(chuàng)VSD 1例（4次），傷口感染2例，褥瘡1例，其他不列舉；同時運(yùn)用消定膏治療者13人（各15次），運(yùn)用針灸輔助治療者15人，進(jìn)行精神心理輔助治療者20人；患者分別于住院后22天（8人）、40天（13人）和56天（5人）出院。

2 辨證施護(hù)

辨證施護(hù)是我國中醫(yī)護(hù)理的精髓，其源于中醫(yī)學(xué)辨證施治，從整體觀出發(fā)，通過望、聞、問、切收集患者有關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展的資料，進(jìn)行整理、分析、對比、推理，辨證得出所謂何病何證，從而制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃與護(hù)理措施[2]。辨證施護(hù)的過程就是認(rèn)識疾病和治療疾病的過程。辨證是護(hù)理體現(xiàn)合理性的前提和依據(jù)，施護(hù)是治療疾病的手段和方法。在臨床上有時可見到一種病包括幾種不同的證，又可看到不同的病在其發(fā)展過程中可以出現(xiàn)同一種證。正因如此，在中醫(yī)臨床護(hù)理中，就有“同病異護(hù)、異病同護(hù)”之說，這就是中西醫(yī)在護(hù)理觀念上的差別所在。中醫(yī)護(hù)理不是因“病”而護(hù)，而是因“證”而護(hù)，所謂“證同護(hù)亦同，證異護(hù)亦異”，這是辨證施護(hù)本質(zhì)所在[3]。地震傷以多發(fā)傷常見，并且患者伴有嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，除對患者常規(guī)骨折、軟組織損傷等外傷進(jìn)行護(hù)理外，更要結(jié)合患者的實際情況，在情志、飲食、生活等多方面給予重視。在此次玉樹地震中我院作為急救醫(yī)院參與救治，將豐富的中醫(yī)護(hù)理工作經(jīng)驗運(yùn)用到這次救治中，收到了良好效果。

2.1 情志護(hù)理

由于患者在地震中失去親友，自身受重創(chuàng)，無家可歸，短時間內(nèi)又不能將失去的房屋、財產(chǎn)、工作及身體恢復(fù)到地震前，會出現(xiàn)焦慮、悲傷、恐懼、痛苦、憤怒、消極、絕望等情緒，因此，在心理和精神方面對其提供幫助是十分必要的。進(jìn)行及時有效的心理干預(yù)和情志護(hù)理，有利于緩解患者的負(fù)性情緒。中醫(yī)情志護(hù)理是通過護(hù)理人員的語言、表情、姿勢、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減少引起患者痛苦的各種不良情緒和行為，減輕由此產(chǎn)生的種種軀體癥狀，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，達(dá)到早期康復(fù)的目的。此次地震后，我科收治的患者，大多是多發(fā)性骨折且伴有內(nèi)臟損傷，與以往的患者相比治療的難度更大。患者都出現(xiàn)不同程度的悲傷、抑郁、孤僻、絕望，失去信心，甚至暴躁、煩躁、易怒等。人的心理疾病主要是由七情引起的，七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。地震后人們主要的情緒表現(xiàn)為怒、憂、思、悲、恐、驚6 種。其中以悲、恐最為突出，并且情緒易互相轉(zhuǎn)化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出的情志相勝療法的基本思想就是有意識地采用另一種情志去控制、調(diào)節(jié)因某種情志刺激而引起的疾病，從而達(dá)到治療疾病的目的?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中提到：“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐。”這就是說，當(dāng)某種情緒過甚而致病時，可以用另一種“相勝”的情志來“轉(zhuǎn)移”、“制約”或“平衡”它，從而使過度的情緒得到調(diào)和。在護(hù)理操作中具體應(yīng)用的方法包括言語開導(dǎo)法、情志相勝療法、暗示療法等。（1）言語開導(dǎo)法，即通過指出疾病的危害，引起患者對疾病的重視，告訴其如果與醫(yī)護(hù)人員合作，及時接受治療，措施得當(dāng)是可以恢復(fù)健康的，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，教會患者進(jìn)行調(diào)養(yǎng)及治療的具體措施，從而解除患者消極心理狀態(tài)。（2）暗示療法是采用間接含蓄的方式，運(yùn)用相應(yīng)的有針對性的手段，對患者心理狀態(tài)施加積極影響。在臨床診療中，積極主動地誘導(dǎo)患者自然而然地接受治療，或產(chǎn)生某種具有積極傾向性的意念，或改變其情緒和行為，從而順利達(dá)到治療目的。（3）情志相勝療法是在臨床護(hù)理工作中，誘導(dǎo)憤怒的患者立即或逐步暴露出痛苦、悲傷、失望等情緒，痛哭流淚;誘導(dǎo)憂慮、抑郁的患者想起一些高興的人或事;誘導(dǎo)思慮過度的患者發(fā)怒，使情感得到宣泄，從而達(dá)到情志護(hù)理的目的。《素問·移精變氣論》也提到：“古之治病，惟其移精變氣。”移精變氣，就是要通過暗示來轉(zhuǎn)移患者的精神意志及注意力，從而改變和調(diào)整患者氣機(jī)，使氣血運(yùn)行趨向正常，從而使疾病減輕或消除。由此，護(hù)理人員根據(jù)患者不同的情緒反應(yīng)，以信息交流、知識講解、認(rèn)知支持的方式逐步暗示地震傷患者排解心中的各種消極情緒，使其逐步脫離痛苦的情感體驗。有研究表明，遭受重大精神創(chuàng)傷后78%～80%的人會發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙而出現(xiàn)長期的精神痛苦。我們采用中醫(yī)情志護(hù)理方法，使地震傷患者的消極情緒得到一定程度的改善?？傊?，中醫(yī)情志以中醫(yī)神形一體、心身一體整體論為理論基礎(chǔ)，形成了具有中醫(yī)特色的心理治療觀點，在本次護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。

2.2 飲食護(hù)理

地震傷患者心理受到極大打擊，食欲不佳，但自身的多發(fā)性疾病又需要高營養(yǎng)支持，這就為我們臨床護(hù)理工作提出了更高要求，尤其是在此次地震中，患者以藏民居多，飲食習(xí)慣的差異也成為我們臨床護(hù)理工作的難點。針對這種情況，我們主要從以下幾方面進(jìn)行護(hù)理：（1）多發(fā)性骨折患者由于創(chuàng)傷較重，臟腑功能低下，局部血運(yùn)受阻，以致修復(fù)功能弱，加上活動量少，床上大便不習(xí)慣，以及疼痛、焦慮、緊張，往往并發(fā)其他臟腑疾患。結(jié)合骨折的三期辨證，我們在骨折初期，對氣血兩虛型以益氣養(yǎng)血、健脾和胃護(hù)理為主，多食甘溫補(bǔ)脾的食物，如山藥、扁豆、黨參、砂仁、大棗、瘦肉。對氣滯血瘀型，如嚴(yán)重閉合性骨折或多發(fā)性挫傷，飲食以清熱祛瘀、利濕健脾為原則，食用金針菇、黑木耳、薏仁冬瓜燉瘦肉，也可食用芥菜和絲瓜有助于消瘀血、利濕熱。骨折中期，飲食調(diào)護(hù)重在補(bǔ)養(yǎng)氣血，以調(diào)和營衛(wèi)、甘溫平補(bǔ)為主，使脾胃健運(yùn)，氣血生化旺盛。對血虛、肝虛患者，用當(dāng)歸、生姜燉排骨，黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣，胡椒燉豬肚溫中散寒。骨折后期，以滋補(bǔ)肝腎為主，如豬肝、羊肝、骨頭湯，或以枸杞泡茶以達(dá)到強(qiáng)壯筋骨、加速骨折愈合的目的。另外，對便秘等常見并發(fā)癥狀，我們用具有潤腸通便功能的食物防治，如香蕉、蜂蜜等，同時用紅棗、蓮子、扁豆、白術(shù)煮粥食用，以補(bǔ)脾健胃。（2）災(zāi)難對兒童的打擊較成人嚴(yán)重，且患兒脾胃尚未發(fā)育完善，因創(chuàng)傷、情志的因素刺激常常出現(xiàn)脾胃疾患，早期因患兒哭鬧、情緒不佳，而致肝失條達(dá)、橫逆犯胃，往往納食差。此時給予清淡半流質(zhì)或流質(zhì)食物，鼓勵患兒多食水果蔬菜，避免肥甘厚膩、辛辣及發(fā)物。小兒機(jī)體生機(jī)旺盛，稚陰稚陽，飲食中注意健脾消食。病情穩(wěn)定，大便調(diào)暢后，用清補(bǔ)肝腎之品，如核桃等，同時加強(qiáng)維生素D 及鈣的補(bǔ)充。（3）截癱患者在地震中較為多見。截癱初期，患者機(jī)體新陳代謝異常，蛋白質(zhì)、脂肪大量消耗，需要為患者提供高蛋白、高脂肪、高碳水化合物和維生素等少渣飲食，少食多餐，以鼓舞胃氣，增加食欲。截癱后期因外傷筋骨、內(nèi)傷氣血，加上長期臥床，多表現(xiàn)為腎陽虛和肝陰虛。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主骨，生髓，骨的生長、修復(fù)均依賴腎精滋養(yǎng)和腎陽推動，故以補(bǔ)腎精的食物為主，如用枸杞、核桃仁、肉桂等煮粥，氣血虛者加入適量黃芪、當(dāng)歸以調(diào)補(bǔ)氣血。對肝陰虛者以養(yǎng)肝滋水涵本為主，進(jìn)食熟地、山藥、黨參燉雞或豬肚湯。（4）玉樹地震患者藏民占絕大多數(shù)，我們結(jié)合實際情況，在醫(yī)院管理部門的大力支持下，專設(shè)食堂為其提供藏餐，如酥油茶、酥油糌粑，藏包子、蕨麻米飯、精致牛羊肉、沃奶子等，并按照個人實際情況，具體搭配，合理營養(yǎng)[4]。

2.3 病情觀察

病情觀察是護(hù)理工作重要的一環(huán)。臨床中要密切注意患者面容、表情，皮膚與粘膜，形體、姿態(tài)、體位、五官、飲食與睡眠，排泄物，生命體征，神志，瞳孔的大小，中心靜脈壓，藥物的療效和毒副作用，心理狀態(tài)，夾板外固定的松緊度，末梢血運(yùn)，傷口顏色、有無分泌物等，要及時發(fā)現(xiàn)病情異常變化并與主管醫(yī)生溝通，進(jìn)行搶救，為患者的早期診斷、治療、護(hù)理提供重要依據(jù)，減輕患者痛苦，提高治愈率。在護(hù)理過程中，我們應(yīng)勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考，詳細(xì)準(zhǔn)確地做好記錄，隨患者病情變化修改護(hù)理方案，提高治愈率及減少并發(fā)癥發(fā)生。在對玉樹地震傷患者的病情觀察中，由于語言不通，不能及時交流，所以我們及時與西北民族大學(xué)志愿者溝通，進(jìn)行藏語翻譯，這也為我們及時、全面地掌握病情，開展護(hù)理、治療工作，起到積極作用。

2.4 住院環(huán)境

患者的住院條件直接影響治療效果。一般來說，病房應(yīng)陽光充足、空氣流通，整潔、安靜，溫度及濕度適宜。同時還要因時、因人而異。結(jié)合藏民的生活習(xí)慣，我們多將其安排在雙人病房，這樣既有利于溝通交流，又合理解決了翻譯緊缺問題，同時加緊對參與急救護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)文化、生活習(xí)慣的培訓(xùn)，使其更好地開展工作。

2.5 給藥護(hù)理

臨床傷員較多，急危重癥多見，聯(lián)合用藥常見，且常有跨科室用藥。由于藏民體質(zhì)較好，藥物敏感性強(qiáng)，所以劑量相應(yīng)較小，而中醫(yī)藥的運(yùn)用也是這次護(hù)理工作中的重點。但是由于藏區(qū)以藏醫(yī)為主，平時很少應(yīng)用中藥，故在用藥前詳細(xì)對患者及其家屬做用藥指導(dǎo)，使其明白藥物的劑量、服法、時間。同時對一些外用中藥，如敦煌消定膏等，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對藥物及膠布過敏者密切觀察、注意病情變化。

2.6 康復(fù)護(hù)理

外傷早期通過手術(shù)等治療方法可重建結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其完整性，但后期康復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也是非常重要的，結(jié)合我院中醫(yī)特色，在辨證護(hù)理指導(dǎo)下，根據(jù)患者情況，我們有效地選擇針灸、按摩、理療、中藥熏洗等治療手段相結(jié)合的綜合治療方案，在損傷早期即對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)組織修復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在住院期間由專職護(hù)士一對一進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，出院后長期隨診，及時與患者溝通，指導(dǎo)其在家中鍛煉，以便能更早痊愈。

3 討論

地震后多人在短時間內(nèi)同時受傷，且大多為多部位、多系統(tǒng)、多臟器損傷，其救治和護(hù)理不能用平時的救治和護(hù)理方法，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，頭、胸、腹異常、心理變化等。由于患者飲食、生活習(xí)慣、宗教信仰等多有不同，所以我們必須更加認(rèn)真、細(xì)心、全面地對其進(jìn)行護(hù)理。特別是對危重癥患者、親人傷亡較多者，要特別注意心理關(guān)懷，責(zé)任護(hù)士要多與其溝通，時刻觀察其心理、情緒變化，及時安慰，借助語言、行為等無形的治療手段對患者進(jìn)行治療。利用好中醫(yī)所講的“心藥”，即藥之所治，只是有一半，另一半全不是藥，而在心藥也。對外傷的處理，我們在治療時充分發(fā)揮中醫(yī)特色，利用非藥物療法“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢，用小夾板固定，中藥內(nèi)服、外用等，既減輕了患者痛苦，又能很好地促進(jìn)其早期功能恢復(fù)，尤其在急救現(xiàn)場缺醫(yī)少藥的情況下，更能發(fā)揮其簡便、經(jīng)濟(jì)、實用的作用，體現(xiàn)中醫(yī)救治的價值。另外，在對地震傷患者的救援和治療中，必須考慮其宗教信仰進(jìn)行心理輔導(dǎo)，從而收到了良好效果。

[1]陳直，鄒鉉.壽親養(yǎng)老新書：卷一[M].北京：中國書店出版社，1986.

[2]化前珍.社會護(hù)理學(xué)概論[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005.

[3]趙國英.對辨證施護(hù)的認(rèn)識[J].河南中醫(yī)，2006，26（5）：87-88.

[4]張潔，董萬濤，程曉蕓，等.中醫(yī)特色的人性化護(hù)理服務(wù)模式在玉樹地震傷員救治中的應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī)，2011，24（6）：64-66.■