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        背闊肌肌瓣在乳腺癌保乳術(shù)后局部缺損修復(fù)中的應(yīng)用

        2013-08-15 00:51:36楊碎勝白曉蓉包蔚郁郭雁翔
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2013年3期
        關(guān)鍵詞:肌瓣保乳術(shù)保乳

        楊碎勝,白曉蓉,包蔚郁,郭雁翔

        (甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

        隨著對乳腺癌生物學(xué)行為的深入研究,人們逐漸認(rèn)識到乳腺癌是一種全身性疾病,在放療技術(shù)進(jìn)步的條件下,形成了乳腺癌的保乳治療(BCT)模式,大量臨床實驗研究顯示其與根治術(shù)的生存率無明顯差異。保乳術(shù)在取得與根治術(shù)相同的生存率和較好的局部控制率之外能獲得最佳的乳房形態(tài),減少患者心理創(chuàng)傷,提高生活質(zhì)量,但患者意愿、腫瘤特點及治療等相關(guān)因素可能影響保乳術(shù)后乳房形態(tài)[1],有一部分患者保乳術(shù)后乳房缺損明顯,需要修復(fù)。現(xiàn)對我院乳腺病治療中心2007年1月至2010年12月共28例乳腺癌保乳術(shù)后,應(yīng)用背闊肌肌瓣(LDM)填充局部塑性的效果進(jìn)行報告。

        1 臨床資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組28名患者,均為女性,年齡 24~78歲,中位年齡 44歲。按美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期19例,Ⅲ期1例。腫瘤最大直徑2.0~6.5 cm。術(shù)后病理檢查結(jié)果:導(dǎo)管內(nèi)癌5例,浸潤性導(dǎo)管癌18例,浸潤性小葉癌2例,髓樣癌1例,乳頭狀癌1例,粘液癌1例。

        1.2 治療方法

        1.2.1 手術(shù)設(shè)計及手術(shù)方法 術(shù)前標(biāo)記站立位雙側(cè)乳房下皺襞的位置。乳房切口設(shè)計:手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)乳腺癌保乳術(shù)原則及術(shù)后美容效果、疤痕隱蔽等綜合因素決定,切口應(yīng)距離腫瘤邊緣至少1 cm,切口冰凍活檢證實腫瘤無殘留。手術(shù)方法:乳腺癌病灶行廣泛切除術(shù),其中15例由于腫瘤直徑>3 cm,行象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃,即切除腫瘤所在乳腺1/4 腺體、腫瘤表面皮膚及下面的胸大肌筋膜。腋窩淋巴結(jié)清掃切口:選擇腋折線下方3 cm 并平行于腋折線的斜切口,上緣不超過胸大肌外側(cè)緣,如腫瘤位于外上象限近尾葉處,可采用一個切口。清掃腋窩淋巴結(jié)時應(yīng)注意保護(hù)胸背血管及神經(jīng)。

        1.2.2 背闊肌肌瓣切口設(shè)計與LDM轉(zhuǎn)移 為了充分顯露背闊肌,以利于獲取背闊肌肌瓣,一般于側(cè)胸壁另行設(shè)計S形切口,切開皮膚、皮下組織后,于背闊肌淺面分離,顯露背闊肌上、后、前緣。從前緣開始,分離背闊肌深面,將其下緣及后緣離斷,以胸背血管為蒂,將皮瓣設(shè)計成自內(nèi)下向外上的斜梭形,經(jīng)側(cè)胸皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損部位。切取皮瓣時,宜從遠(yuǎn)處向近處剝離,在肌肉深層分離胸背血管,將肌皮瓣掀起,向腋窩方向分離,背闊肌的止點可切斷,注意保護(hù)肩胛下胸背血管蒂。本組采用背闊肌肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移共28例,其中中央?yún)^(qū)修復(fù)4例,內(nèi)側(cè)區(qū)修復(fù)3例,其余均為外側(cè)缺損修復(fù)。

        1.3 術(shù)后綜合治療

        1.3.1 術(shù)后放療 28名患者均在術(shù)后半年內(nèi)接受放療。放療范圍包括乳腺及區(qū)域淋巴引流區(qū)。清掃腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者不進(jìn)行淋巴引流區(qū)照射,只照射乳腺/胸壁,應(yīng)用內(nèi)切野和外切野,6 MV 的X線照射,全乳照射50 Gy5周共25次,瘤床處補(bǔ)量照射10~16 Gy 1~1.5周共5~8次。如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于4個,常規(guī)放療腋窩及鎖骨上淋巴引流區(qū);如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個,或合并高危因素(年齡<40歲,激素受體陰性,Her-2 陽性,淋巴結(jié)清掃不徹底或陽性比例大于20%)也要行淋巴引流區(qū)放療。放療可在術(shù)后傷口愈合后開始,但不應(yīng)晚于術(shù)后半年。

        1.3.2 術(shù)后全身輔助化療 術(shù)后根據(jù)患者病理類型、免疫組化情況,依美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中國版采用不同化療方案。化療、放療結(jié)束后,如果激素受體陽性,則根據(jù)月經(jīng)情況接受內(nèi)分泌治療。

        2 結(jié)果

        全組患者均無背闊肌肌瓣壞死。放療結(jié)束后,患者背闊肌肌瓣均未受到影響。全部病例均定期隨訪,術(shù)后兩年內(nèi)每3個月復(fù)查1次,以后每半年復(fù)查1次。每年對患者行雙側(cè)乳房鉬靶X線照相、乳房及腹部B 超、X線胸片檢查。目前無一例發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)國家“十五”科技攻關(guān)項目“早期乳腺癌保乳手術(shù)結(jié)合放、化療規(guī)范化治療方案的研究”中的乳房外形評定標(biāo)準(zhǔn):(1)優(yōu):雙乳對稱,雙乳頭水平差距 ≤2 cm,患側(cè)手感和對側(cè)無差別,皮膚正常;(2)良:雙乳對稱,雙乳頭水平差距≤3 cm,患側(cè)外形基本正?;蚵孕∮趯?cè),手感略差,皮膚顏色有改變;(3)差:雙乳明顯不對稱,雙乳頭水平差距>3 cm,外觀變形,較對側(cè)明顯縮小,手感差,皮膚增厚,呈橡皮狀,表面粗糙[2]。本組患者乳房外形評分25例為優(yōu),3例為良。

        3 討論

        隨著科普知識的宣傳與普及,人們的防癌意識不斷提高,許多女性對乳腺癌的基本知識有了不同程度的了解,要求保乳治療的患者不斷增多。但是,由于我國婦女乳房普遍偏小,傳統(tǒng)保乳術(shù)后,35%的人有相當(dāng)明顯的不對稱。Rochefordiere 等[3]報道,乳腺切除量<35 cm3,美容效果評估優(yōu)秀者占 85%,優(yōu)秀加良好者占96%。NCCN 指南規(guī)定,保乳術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療;妊娠期需放射治療;病變廣泛,無法完整切除,最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5 cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病,尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。所以,在選擇治療方案時應(yīng)兼顧療效與患者生活質(zhì)量。

        本組保乳治療部分患者為保乳術(shù)適應(yīng)證,但由于乳房大小、腫瘤大小、腫瘤的深度及腫瘤所處象限,致使乳腺的切除量影響乳房外形。為了彌補(bǔ)保乳術(shù)后造成的缺損,我們采用背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),取得了很好的效果。Leonie 等[4]報道,T2 和T3期乳腺癌(腫瘤直徑2.0~6.5 cm)采用保乳術(shù)加即刻背闊肌肌瓣修復(fù)乳房缺損,5年生存率為75%,10年生存率為 60%,局部復(fù)發(fā)率為5%。

        背闊肌的血管神經(jīng)具有以下特點:(1)背闊肌內(nèi)血管、神經(jīng)分支的分布較恒定,胸背血管、神經(jīng)主要分成內(nèi)、外側(cè)支,內(nèi)、外側(cè)支的分叉點及分支方向亦較恒定,這使應(yīng)用背闊肌成為可能;(2)胸背血管間及與肋間血管間均有廣泛的吻合,使胸背血管的主干保留在移位的部分背闊肌內(nèi),剩余的部分背闊肌還可靠肋間血管供血營養(yǎng);(3)胸背血管蒂較長,管徑較粗,有利于顯微外科的操作;(4)多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為切取背闊肌對肩關(guān)節(jié)運動有影響,但影響不大。Elliott 等[6]利用外下側(cè)部分背闊肌游離移植,為11名患者修復(fù)四肢缺損,術(shù)后1年對其中3例保留的部分背闊肌進(jìn)行肌電測試,結(jié)果與對稱部位相同,說明保留部分背闊肌功能未受影響。

        大量臨床研究顯示,保乳術(shù)加放療的患者生存率與根治術(shù)生存率無明顯差異。保乳術(shù)在取得與根治術(shù)相同生存率和較好的局部控制率之外能獲得最佳的乳房形態(tài),減少患者心理創(chuàng)傷,提高其生活質(zhì)量。近年來,腫瘤整形外科技術(shù)擴(kuò)大了保乳術(shù)的適應(yīng)證,給更多要求保乳的患者,特別是一些乳房較小而腫瘤相對偏大的患者帶來福音,因其可以更廣泛切除乳腺組織,結(jié)合整形外科技術(shù),賦予患者最佳的乳房美容效果。

        [1]張保寧,于子豪.乳腺癌保乳手術(shù)的幾個問題[J].中華腫瘤雜志,2001,11(6):523-524.

        [2]張保寧,邵志敏,喬新民,等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志,2005(11):680-684.

        [3]Rochefordiere A ,Abner A L,Silver B,et al.Are cosmetic results following conservative surgeryand radiation therapy forearly breast cancer dependenton technique[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,1992(23):925-931.

        [4]Leonie A EWoerdemaw,Hage J Joris,Thio Esther A ,et al.Breastconserving therapy in patients with a relatively large (T2or T3)breast cancer:Long term local control and cosmetic outcome of a feasibility study[J].Plast Reconstr Surg,2004(113):1607-1616.

        [5]趙茹,喬群,柳成,等.背闊肌分區(qū)的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2003(1):38-40.

        [6]Elliott L F,Raffel B,Wade J.Segmental Latissimus dorsifree flap:Clinical applications[J].Annals of plastic Surgery,1989(3)52-55.■

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