楊碎勝，白曉蓉，包蔚郁，郭雁翔

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著對乳腺癌生物學(xué)行為的深入研究，人們逐漸認(rèn)識到乳腺癌是一種全身性疾病，在放療技術(shù)進(jìn)步的條件下，形成了乳腺癌的保乳治療（BCT）模式，大量臨床實驗研究顯示其與根治術(shù)的生存率無明顯差異。保乳術(shù)在取得與根治術(shù)相同的生存率和較好的局部控制率之外能獲得最佳的乳房形態(tài)，減少患者心理創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量，但患者意愿、腫瘤特點及治療等相關(guān)因素可能影響保乳術(shù)后乳房形態(tài)[1]，有一部分患者保乳術(shù)后乳房缺損明顯，需要修復(fù)。現(xiàn)對我院乳腺病治療中心2007年1月至2010年12月共28例乳腺癌保乳術(shù)后，應(yīng)用背闊肌肌瓣（LDM）填充局部塑性的效果進(jìn)行報告。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組28名患者，均為女性，年齡 24～78歲，中位年齡 44歲。按美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期1例。腫瘤最大直徑2.0～6.5 cm。術(shù)后病理檢查結(jié)果：導(dǎo)管內(nèi)癌5例，浸潤性導(dǎo)管癌18例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌1例，乳頭狀癌1例，粘液癌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計及手術(shù)方法 術(shù)前標(biāo)記站立位雙側(cè)乳房下皺襞的位置。乳房切口設(shè)計：手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)乳腺癌保乳術(shù)原則及術(shù)后美容效果、疤痕隱蔽等綜合因素決定，切口應(yīng)距離腫瘤邊緣至少1 cm，切口冰凍活檢證實腫瘤無殘留。手術(shù)方法：乳腺癌病灶行廣泛切除術(shù)，其中15例由于腫瘤直徑＞3 cm，行象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，即切除腫瘤所在乳腺1/4 腺體、腫瘤表面皮膚及下面的胸大肌筋膜。腋窩淋巴結(jié)清掃切口：選擇腋折線下方3 cm 并平行于腋折線的斜切口，上緣不超過胸大肌外側(cè)緣，如腫瘤位于外上象限近尾葉處，可采用一個切口。清掃腋窩淋巴結(jié)時應(yīng)注意保護(hù)胸背血管及神經(jīng)。

1.2.2 背闊肌肌瓣切口設(shè)計與LDM轉(zhuǎn)移 為了充分顯露背闊肌，以利于獲取背闊肌肌瓣，一般于側(cè)胸壁另行設(shè)計S形切口，切開皮膚、皮下組織后，于背闊肌淺面分離，顯露背闊肌上、后、前緣。從前緣開始，分離背闊肌深面，將其下緣及后緣離斷，以胸背血管為蒂，將皮瓣設(shè)計成自內(nèi)下向外上的斜梭形，經(jīng)側(cè)胸皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損部位。切取皮瓣時，宜從遠(yuǎn)處向近處剝離，在肌肉深層分離胸背血管，將肌皮瓣掀起，向腋窩方向分離，背闊肌的止點可切斷，注意保護(hù)肩胛下胸背血管蒂。本組采用背闊肌肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移共28例，其中中央?yún)^(qū)修復(fù)4例，內(nèi)側(cè)區(qū)修復(fù)3例，其余均為外側(cè)缺損修復(fù)。

1.3 術(shù)后綜合治療

1.3.1 術(shù)后放療 28名患者均在術(shù)后半年內(nèi)接受放療。放療范圍包括乳腺及區(qū)域淋巴引流區(qū)。清掃腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者不進(jìn)行淋巴引流區(qū)照射，只照射乳腺/胸壁，應(yīng)用內(nèi)切野和外切野，6 MV 的X線照射，全乳照射50 Gy5周共25次，瘤床處補(bǔ)量照射10～16 Gy 1～1.5周共5～8次。如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于4個，常規(guī)放療腋窩及鎖骨上淋巴引流區(qū)；如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個，或合并高危因素（年齡＜40歲，激素受體陰性，Her-2 陽性，淋巴結(jié)清掃不徹底或陽性比例大于20%）也要行淋巴引流區(qū)放療。放療可在術(shù)后傷口愈合后開始，但不應(yīng)晚于術(shù)后半年。

1.3.2 術(shù)后全身輔助化療 術(shù)后根據(jù)患者病理類型、免疫組化情況，依美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中國版采用不同化療方案?；?、放療結(jié)束后，如果激素受體陽性，則根據(jù)月經(jīng)情況接受內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

全組患者均無背闊肌肌瓣壞死。放療結(jié)束后，患者背闊肌肌瓣均未受到影響。全部病例均定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查1次。每年對患者行雙側(cè)乳房鉬靶X線照相、乳房及腹部B 超、X線胸片檢查。目前無一例發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)國家“十五”科技攻關(guān)項目“早期乳腺癌保乳手術(shù)結(jié)合放、化療規(guī)范化治療方案的研究”中的乳房外形評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：雙乳對稱，雙乳頭水平差距 ≤2 cm，患側(cè)手感和對側(cè)無差別，皮膚正常；（2）良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，患側(cè)外形基本正?；蚵孕∮趯?cè)，手感略差，皮膚顏色有改變；（3）差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形，較對側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚增厚，呈橡皮狀，表面粗糙[2]。本組患者乳房外形評分25例為優(yōu)，3例為良。

3 討論

隨著科普知識的宣傳與普及，人們的防癌意識不斷提高，許多女性對乳腺癌的基本知識有了不同程度的了解，要求保乳治療的患者不斷增多。但是，由于我國婦女乳房普遍偏小，傳統(tǒng)保乳術(shù)后，35%的人有相當(dāng)明顯的不對稱。Rochefordiere 等[3]報道，乳腺切除量＜35 cm3，美容效果評估優(yōu)秀者占 85%，優(yōu)秀加良好者占96%。NCCN 指南規(guī)定，保乳術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療；妊娠期需放射治療；病變廣泛，無法完整切除，最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5 cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。所以，在選擇治療方案時應(yīng)兼顧療效與患者生活質(zhì)量。

本組保乳治療部分患者為保乳術(shù)適應(yīng)證，但由于乳房大小、腫瘤大小、腫瘤的深度及腫瘤所處象限，致使乳腺的切除量影響乳房外形。為了彌補(bǔ)保乳術(shù)后造成的缺損，我們采用背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，取得了很好的效果。Leonie 等[4]報道，T2 和T3期乳腺癌（腫瘤直徑2.0～6.5 cm）采用保乳術(shù)加即刻背闊肌肌瓣修復(fù)乳房缺損，5年生存率為75%，10年生存率為 60%，局部復(fù)發(fā)率為5%。

背闊肌的血管神經(jīng)具有以下特點：（1）背闊肌內(nèi)血管、神經(jīng)分支的分布較恒定，胸背血管、神經(jīng)主要分成內(nèi)、外側(cè)支，內(nèi)、外側(cè)支的分叉點及分支方向亦較恒定，這使應(yīng)用背闊肌成為可能;（2）胸背血管間及與肋間血管間均有廣泛的吻合，使胸背血管的主干保留在移位的部分背闊肌內(nèi)，剩余的部分背闊肌還可靠肋間血管供血營養(yǎng);（3）胸背血管蒂較長，管徑較粗，有利于顯微外科的操作；（4）多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為切取背闊肌對肩關(guān)節(jié)運動有影響，但影響不大。Elliott 等[6]利用外下側(cè)部分背闊肌游離移植，為11名患者修復(fù)四肢缺損，術(shù)后1年對其中3例保留的部分背闊肌進(jìn)行肌電測試，結(jié)果與對稱部位相同，說明保留部分背闊肌功能未受影響。

大量臨床研究顯示，保乳術(shù)加放療的患者生存率與根治術(shù)生存率無明顯差異。保乳術(shù)在取得與根治術(shù)相同生存率和較好的局部控制率之外能獲得最佳的乳房形態(tài)，減少患者心理創(chuàng)傷，提高其生活質(zhì)量。近年來，腫瘤整形外科技術(shù)擴(kuò)大了保乳術(shù)的適應(yīng)證，給更多要求保乳的患者，特別是一些乳房較小而腫瘤相對偏大的患者帶來福音，因其可以更廣泛切除乳腺組織，結(jié)合整形外科技術(shù)，賦予患者最佳的乳房美容效果。

[1]張保寧，于子豪.乳腺癌保乳手術(shù)的幾個問題[J].中華腫瘤雜志，2001，11（6）：523-524.

[2]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志，2005（11）：680-684.

[3]Rochefordiere A ，Abner A L，Silver B，et al.Are cosmetic results following conservative surgeryand radiation therapy forearly breast cancer dependenton technique[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys，1992（23）：925-931.

[4]Leonie A EWoerdemaw，Hage J Joris，Thio Esther A ，et al.Breastconserving therapy in patients with a relatively large （T2or T3）breast cancer：Long term local control and cosmetic outcome of a feasibility study[J].Plast Reconstr Surg，2004（113）：1607－1616.

[5]趙茹，喬群，柳成，等.背闊肌分區(qū)的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2003（1）：38-40.

[6]Elliott L F，Raffel B，Wade J.Segmental Latissimus dorsifree flap：Clinical applications[J].Annals of plastic Surgery，1989（3）52-55.■