劉緒宏，施根林，饒 曦，秦梅紅，陳孝飛

隨著國家醫(yī)療改革與醫(yī)療保險制度的推進(jìn)，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)得到了快速發(fā)展。城鄉(xiāng)居民參保率逐步提高，醫(yī)?；颊咧鸩匠蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)收治的主要來源。一方面，政府對醫(yī)院的醫(yī)療行為及費(fèi)用管理有嚴(yán)格的要求與限制，另一方面對醫(yī)保資源的整合還不到位，控制措施還較為滯后，如醫(yī)保行政管理口子多、險種多、目錄不統(tǒng)一、報銷比例不一致等［1］。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理手段也與醫(yī)保行政主管部門目標(biāo)不相適應(yīng)，時常出現(xiàn)被扣款或拒付等現(xiàn)象［2］。針對醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問題，我院嘗試借助信息系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化、智能化的管理，現(xiàn)將具體做法報道如下。

1 開發(fā)適應(yīng)多險種的提示系統(tǒng)

1.1 問題的提出 我國醫(yī)療保險尚處于不完善階段，各地醫(yī)療保險方案各自為政，為醫(yī)院醫(yī)療活動帶來不便。就我院駐地來說，現(xiàn)有保險險種有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、離休干部醫(yī)療保險、各縣市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等幾十個品種。各險種之間缺乏有效整合，各自的藥品、診療目錄庫、限制條件、報銷比例、人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等均不同，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握政策及醫(yī)師開具醫(yī)囑帶來不便，醫(yī)護(hù)人員往往難以記清不同醫(yī)保險種對每一項診療的限制與要求，不經(jīng)意中造成醫(yī)院違約而受處罰或拒付。

1.2 對策 針對上述情況，筆者在“軍字一號”HIS 平臺上研發(fā)了醫(yī)院《醫(yī)療保險診療目錄提示系統(tǒng)》，將各種不同的診療目錄內(nèi)置于系統(tǒng)中，患者入院登記時即明確其所屬醫(yī)保險種身份，只要點(diǎn)擊患者姓名等基本資料，其所參保的險種即被確定。醫(yī)師開具醫(yī)囑時，只要輸入診療項目，該項目是否在范圍內(nèi)及其報銷比例、限制條件等便一目了然。該系統(tǒng)使用后，極大地方便了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑錄入，醫(yī)務(wù)人員不再需要強(qiáng)記各種繁雜的條件與限制，也提高了患者報銷符合率及報銷補(bǔ)償比例。

2 對次均費(fèi)用實施數(shù)據(jù)化管理

2.1 問題的提出 對臨床科室次均費(fèi)用的準(zhǔn)確統(tǒng)計，是實施醫(yī)療保險有效管理的關(guān)鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。患者人均費(fèi)用與各個險種的最高限額、藥占比控制、按等級使用抗生素、合理檢查等是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是醫(yī)保部門所關(guān)注的焦點(diǎn)。通過教育、病歷檢查、處方分析及合理用藥分析等，在很大程度上能改善上述指標(biāo)，但因參保對象城鄉(xiāng)差別、區(qū)域不同，對醫(yī)院與醫(yī)師的要求也不盡相同，給醫(yī)?；颊叩募?xì)化管理提出了挑戰(zhàn)。

2.2 對策 對于上述情況，我們重點(diǎn)在技術(shù)管控與智慧管理上下工夫。利用“軍字一號”HIS 平臺，研發(fā)了《醫(yī)療信息綜合統(tǒng)計查詢系統(tǒng)》，可對在院患者的住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥占比、住院天數(shù)、平均住院日、人均費(fèi)用等多項指標(biāo)進(jìn)行實時查詢、統(tǒng)計，自動對照并進(jìn)行排名，自動生成報表，一目了然。醫(yī)保辦可將藥占比等敏感指標(biāo)對應(yīng)到醫(yī)師個人及診療組。在住院患者與管床醫(yī)師的對應(yīng)關(guān)系上，實施細(xì)化管理。首先在住院登記時即明確醫(yī)患對應(yīng)關(guān)系，對診療組集體行為的確定組長為責(zé)任人，對共同管床或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)組的，有科主任或組長幫助明確責(zé)任人。HIS 系統(tǒng)自動生成針對于床位醫(yī)師的綜合指標(biāo)。再對其超標(biāo)的個人或診療組進(jìn)行用藥合理性分析，提出處理意見。大幅度降低了管理層的工作負(fù)荷，提高了工作效率。

3 進(jìn)行準(zhǔn)確的需費(fèi)預(yù)估

3.1 問題的提出 隨著地方醫(yī)療保險品種的增多，各個險種患者醫(yī)療費(fèi)用的自付比例不盡相同，帶來了患者預(yù)繳住院費(fèi)數(shù)額難以確定的現(xiàn)象。經(jīng)常出現(xiàn)院方催繳醫(yī)療費(fèi)用與結(jié)算時差額太大，預(yù)繳過多增加患者負(fù)擔(dān)，預(yù)繳不足常在結(jié)賬時引發(fā)矛盾或引起患者嚴(yán)重欠費(fèi)逃費(fèi)，造成院方損失。

3.2 對策 針對上述問題，我們在“軍字一號”HIS 平臺上研發(fā)了《住院患者費(fèi)用提示系統(tǒng)》，該系統(tǒng)根據(jù)各險種不同的門檻費(fèi)與報銷比例，對幾十個不同險種，運(yùn)用公式計算出該患者繳費(fèi)的界值，進(jìn)行彈出對話框提醒，并根據(jù)費(fèi)用余額距目標(biāo)金額的多少進(jìn)行色差標(biāo)記，床位醫(yī)師點(diǎn)擊確認(rèn)后才能進(jìn)入醫(yī)囑程序，并有后臺記錄。否則不能進(jìn)入醫(yī)囑程序，或需要收費(fèi)辦公室干預(yù)處理后才能下達(dá)醫(yī)囑。軟件使用后，極大提高了臨床催繳費(fèi)用的針對性，費(fèi)用糾紛及欠費(fèi)現(xiàn)象明顯減少。

4 及時反饋質(zhì)控與醫(yī)保信息

4.1 問題的提出 由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展較快、險種多、政策變化快、要求高，醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)與醫(yī)院管理層的信息有時難以及時傳遞到末端，致使基層醫(yī)務(wù)人員信息滯后。而基層在診療過程中發(fā)現(xiàn)的問題一時也難以反饋到機(jī)關(guān)或醫(yī)保辦。

4.2 對策為提高醫(yī)療保險管理效率，促進(jìn)信息反饋與溝通，我們研發(fā)了《醫(yī)療信息發(fā)布與互動平臺》，對臨床需要了解與掌握的各種醫(yī)療信息，特別是與醫(yī)療保險的有關(guān)信息，如各市縣區(qū)、各險種的醫(yī)保政策、診療目錄、藥品耗材報銷比例、使用限制條件、用藥指導(dǎo)、上月的拒付、扣款、處罰項目及其人均費(fèi)用超標(biāo)等信息及時通過平臺發(fā)放，加大了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保情況的掌握，利于及時調(diào)整診療行為。同時將基層涉及醫(yī)保方面的問題及時反饋到管理部門，提高了效率，化解了矛盾。

通過運(yùn)用信息技術(shù)對醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行管理，使我院醫(yī)療保險管理工作上了新臺階，各種管控指標(biāo)不斷改善，醫(yī)保違規(guī)扣罰等現(xiàn)象日漸減少，參?；颊邎箐N符合率、報銷比例及滿意度大幅度提高，醫(yī)保定點(diǎn)不斷增多，醫(yī)院多次受到地方政府及醫(yī)保行政管理部門通報表彰。

［1］何克春，袁紅梅，陳亞煒，等.基本醫(yī)療保險制度下三種不同險種之間的整合與銜接［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(5):305-307.

［2］張適霖，莊華敏.醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象發(fā)生的原因及改進(jìn)對策［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(8):44.