郭 華

近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)療單位為落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào))、《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號(hào))及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部［2012］84 號(hào)令)等文件精神，采取合理用藥標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、行政命令與監(jiān)督檢查相結(jié)合等方法，促使合理應(yīng)用抗菌藥物有了很大改觀［1，2］。然而，對(duì)于基層衛(wèi)生隊(duì)，抗菌藥物的合理應(yīng)用管理幾乎還是一個(gè)真空地帶。筆者隨機(jī)抽取了236 份戰(zhàn)士門(mén)診就診病歷和584 張?zhí)幏?，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生隊(duì)在抗菌藥物使用方面存在諸多問(wèn)題，現(xiàn)將部隊(duì)基層衛(wèi)生隊(duì)抗菌藥物使用調(diào)查情況及下一步管理措施探討如下。

1 基層衛(wèi)生隊(duì)抗菌藥物不合理使用情況

對(duì)抽取的584 張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)，使用了抗菌藥物的處方達(dá)432 張，抗菌藥物使用率高達(dá)73.97%，大大超過(guò)了門(mén)診抗菌藥物使用率不高于20%的標(biāo)準(zhǔn)［3］。在抽取的236 份門(mén)診病歷中，共有96 份(40.7%)病歷存在不合理應(yīng)用抗菌藥物，其中無(wú)指征用藥28例，重復(fù)用藥16例，無(wú)指征聯(lián)合用藥22例，用法用量不適宜19例，不合理配伍用藥11例。

1.1 無(wú)指征濫用抗菌藥物 抽查中發(fā)現(xiàn)無(wú)明確和明顯的感染，只要發(fā)熱就立即使用抗菌藥物的現(xiàn)象非常普遍。如常見(jiàn)的上呼吸道感染，除對(duì)癥給藥外，常合用抗菌藥物。事實(shí)上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，而抗菌藥物對(duì)病毒的感染治療是無(wú)效的。只有當(dāng)病毒感染損傷了局部黏膜，致病菌入侵引起細(xì)菌感染，才需用抗菌藥物［4］。又如腹瀉未必全是細(xì)菌感染所致，因腹部受涼引起腸蠕動(dòng)加快;乳品、魚(yú)、蝦、蟹等食物過(guò)敏引起腸道的變態(tài)反應(yīng);發(fā)生了“菌群失調(diào)癥”而引起的厭食、嘔吐、腹痛甚至腹瀉不止等癥狀，諸如此類的腹瀉并不是細(xì)菌感染所致，只有因霉菌感染引起的霉菌性腸炎才能用抗菌藥物治療［4］。然而在抽查中發(fā)現(xiàn)不論何種原因?qū)е碌母篂a，普遍使用口服諾氟沙星或環(huán)丙沙星，這顯然不妥。

1.2 重復(fù)用藥 一些傷病員臨床癥狀較多，病因復(fù)雜，為了盡快治好疾病，基層醫(yī)師往往使用2 種或2 種以上抗菌藥物，造成重復(fù)用藥。如針對(duì)咽炎傷病員，用阿莫西林分散片口服;因夜晚值勤受寒，病情加重，醫(yī)師又給予患者加服頭孢克肟咀嚼片，兩種藥同為β-內(nèi)酰胺類抗生素，屬不合理重復(fù)用藥，可能出現(xiàn)藥物中毒或其他不良反應(yīng)。

1.3 給藥方法不當(dāng) 如對(duì)于胃腸道感染，肌注慶大霉素，80萬(wàn)U/次，2次/d，這種給藥方法未必合理。根據(jù)該藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，若不是全身感染，僅針對(duì)胃腸道感染，慶大霉素口服比肌注效果好;且該藥是濃度依賴性抗生素，首次劑量應(yīng)加倍，使血藥濃度盡快達(dá)到MIC值以上［5］。

1.4 無(wú)指征頻繁更換抗菌藥物 有的病例一種藥物使用1 d 不見(jiàn)好轉(zhuǎn)就加用或換用另一種藥物，當(dāng)感染不能有效控制時(shí)就盲目、頻繁更換藥物，這種惡性循環(huán)的后果延誤了疾病的有效治療，耐藥菌增加，造成經(jīng)濟(jì)上的極大浪費(fèi)，同時(shí)減弱了部隊(duì)“處突”執(zhí)勤任務(wù)的戰(zhàn)斗力。

1.5 配伍不合理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，繁殖期殺菌劑和抑菌劑合用，維生素C 與磺胺類藥物合用現(xiàn)象較多，這都是沒(méi)有考慮藥物之間的相互作用。因?yàn)榉敝称跉⒕鷦┖鸵志鷦┖嫌脮?huì)產(chǎn)生相互拮抗作用;維生素C 與磺胺類藥物合用，在酸性尿液中易析出結(jié)晶，形成尿結(jié)石，不宜排出，損害腎臟［5］。

2 不合理使用的原因分析

2.1 對(duì)合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)不足 基層醫(yī)師片面認(rèn)為抗菌藥物合理使用是大醫(yī)院醫(yī)師的事，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到細(xì)菌耐藥是一個(gè)全球性問(wèn)題，不合理使用造成細(xì)菌敏感性愈來(lái)愈低，耐藥菌珠的大量出現(xiàn)會(huì)帶來(lái)“抗生素最終失去作用”的嚴(yán)重后果［6］。

2.2 臨床藥物知識(shí)匱乏 基層衛(wèi)生隊(duì)服務(wù)對(duì)象少，臨床經(jīng)驗(yàn)少，加之基層連隊(duì)事務(wù)性工作多，擔(dān)負(fù)的任務(wù)重，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不多，這就導(dǎo)致基層衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，多年一直重復(fù)著老方法?；鶎俞t(yī)師抗菌藥物知識(shí)欠缺，對(duì)抗菌藥物缺乏系統(tǒng)了解，治療用藥不合理，導(dǎo)致藥源性疾病和藥療事故時(shí)有發(fā)生，這些問(wèn)題得不到及時(shí)解決，會(huì)使衛(wèi)生隊(duì)的醫(yī)療保障質(zhì)量下降。

2.3 獲取國(guó)家衛(wèi)生政策的信息不暢 基層衛(wèi)生隊(duì)對(duì)于國(guó)家出臺(tái)相關(guān)的合理使用抗菌藥物系列政策了解甚少，這種信息不暢導(dǎo)致知識(shí)結(jié)構(gòu)落伍退化，跟不上目前醫(yī)療衛(wèi)生形勢(shì)的發(fā)展，濫用了抗菌藥物而并不知曉。

3 下一步管理措施

3.1 制訂適合基層衛(wèi)生工作的基本用藥目錄 由于不同地區(qū)細(xì)菌耐藥情況存在差別，抗菌藥物品種較多，每個(gè)品種耐藥存在差異，此外，各個(gè)衛(wèi)生隊(duì)服務(wù)能力不同，所診治感染性疾病的嚴(yán)重程度也不同，其抗感染治療水平也存在差異。因此，衛(wèi)生隊(duì)?wèi)?yīng)在征求當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床感染學(xué)及藥學(xué)專家的意見(jiàn)后，遴選適合本單位工作需要的基本用藥目錄品種和規(guī)格，及時(shí)編制合理的抗菌藥物采購(gòu)計(jì)劃，保證衛(wèi)生隊(duì)基本抗菌藥物的供應(yīng)。特別應(yīng)防止隨意購(gòu)進(jìn)目錄外的抗菌藥物品種，以促進(jìn)合理用藥。

3.2 建立適合基層衛(wèi)生隊(duì)的抗菌藥物分級(jí)管理制度 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，應(yīng)按藥物的特點(diǎn)、療效、安全性、細(xì)菌耐藥等情況，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理［7］。非限制使用(一線)抗菌藥物通常為療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格較低的抗菌藥物。一般情況下，基層衛(wèi)生隊(duì)非限制使用、限制使用抗菌藥物基本能滿足官兵的衛(wèi)生保健需求。衛(wèi)生隊(duì)?wèi)?yīng)結(jié)合自身的實(shí)際，建立適合本單位的抗菌藥物分級(jí)管理用藥品種目錄，詳細(xì)制定不同級(jí)別醫(yī)師的使用辦法和特殊使用品種的應(yīng)急舉措。

3.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和溝通 抗菌藥物的合理使用有賴于醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理使用重要性的認(rèn)識(shí)和合理使用抗菌藥物的知識(shí)水平，以及抗菌藥物合理使用的落實(shí)程度。因此，必須加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生隊(duì)醫(yī)師合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:國(guó)家有關(guān)合理使用抗菌藥物的政策文件，抗菌藥物合理使用的重要性，濫用抗菌藥物和不合理使用抗菌藥物的危害，以及合理使用抗菌藥物的基本知識(shí)和最新進(jìn)展。開(kāi)展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)方式可以多種多樣，可以采取請(qǐng)專家上門(mén)指導(dǎo)，也可以到當(dāng)?shù)氐胤结t(yī)院或到上級(jí)部隊(duì)醫(yī)院學(xué)習(xí)。

3.4 開(kāi)展合理用藥專題教育 抗菌藥物的合理使用是指醫(yī)師在全面了解患者、致病菌與抗菌藥物三者的基本情況與相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效地應(yīng)用抗菌藥物，使患者冒最小的風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大的治療效果。因此，在基層衛(wèi)生隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者中開(kāi)展合理用藥專題教育，矯正對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，充分認(rèn)識(shí)濫用抗菌藥物、細(xì)菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的危害，克服不良用藥習(xí)慣，使合理用藥成為基層衛(wèi)生隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者的自覺(jué)行動(dòng)。

部隊(duì)基層衛(wèi)生工作者是否合理使用抗菌藥物，不僅是醫(yī)療問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。它關(guān)系到部隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者是否樹(shù)立“以傷病員為中心，確保姓軍為兵”的服務(wù)理念;關(guān)系到基層衛(wèi)生工作是否圍繞讓部隊(duì)滿意，體現(xiàn)以人為本，服務(wù)部隊(duì)的思想。因此部隊(duì)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)共同參與，共同努力，制訂完善的規(guī)章制度，推進(jìn)抗菌藥物合理使用，以確保廣大官兵用藥安全有效，保障部隊(duì)順利完成中心任務(wù)。

［1］宋惠珠.門(mén)診處方抗菌藥物不合理使用及應(yīng)對(duì)措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(18):121-122.

［2］周 鳴，張 莉，王 萍，等.我院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及管理對(duì)策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22(6):28-30.

［3］衛(wèi)生部.2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32 號(hào)，第五條第6 款.

［4］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)，2004:285.

［5］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.17 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:72.

［6］肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考［J］.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，18(4):4-9.

［7］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84 號(hào)，第一章第六條.