甄四虎，侯會池，王少文，李 偉，劉 偉 (石家莊白求恩國際和平醫(yī)院普通外科，河北石家莊 050082)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是一種常染色體顯性遺傳的結(jié)直腸疾?。?-2］。因其具有癌變傾向，外科手術(shù)是治療該疾病的有效治療手段［3］。自 1991 年 Jacobs等［4］首次用腹腔鏡性結(jié)直腸手術(shù)成功以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治在許多有條件的醫(yī)院得以開展，但由于腹腔鏡全結(jié)腸切除技術(shù)難度大，目前國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)并不多。對于腹腔鏡下大范圍的結(jié)直腸游離切除手術(shù)仍存有爭議［5］。我們醫(yī)院自2009年4月至2012年12月對9例家族性腺瘤性息肉病患者實(shí)施了腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組9病例中，男4例，女5例，年齡16～39歲，平均26歲，其中8例有結(jié)腸息肉病家族史。臨床表現(xiàn)為間歇性腹痛，大便次數(shù)增多，肛門下墜感，膿血便，6例肛門指診可觸及直腸多發(fā)息肉。術(shù)前結(jié)腸鏡檢查見結(jié)腸內(nèi)布滿大小不等的腺瘤樣息肉，部分息肉帶蒂，部分息肉基底較寬，表面呈菜花狀，其中有6例病理提示息肉癌變，5例有不同程度消瘦及貧血。術(shù)前檢查心肺肝腎等重要臟器功能無異常，術(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持、病情穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻插管靜脈復(fù)合麻醉。取截石位，兩腿盡量放低，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程調(diào)整體位。建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。采用5孔法，戳孔選擇，臍部腹腔鏡觀察孔采用10 mm套管、右下腹闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位采用12 mm套管及左上腹腹直肌外側(cè)緣采用10 mm套管，以方便術(shù)者操作，右上腹及左下腹采用5 mm套管。鏡下應(yīng)用超聲刀游離全結(jié)腸，游離順序按盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整體位。按無瘤原則，游離腸段時先阻斷血管，游離回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈及結(jié)腸中動靜脈根部，分別用生物夾夾閉，切斷，近端雙夾。用超聲刀游離切開盲腸升結(jié)腸側(cè)腹膜、肝結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜，操作者與助手變化位置后繼續(xù)按順時針方向游離，同樣首先阻斷所供血管，游離橫結(jié)腸左側(cè)系膜血管及腸系膜下動靜脈血管根部，分別上生物夾，近端雙夾，剪斷。游離胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，超聲刀進(jìn)一步游離直腸中上段，保留遠(yuǎn)端直腸及肛門，保留的直腸內(nèi)如有息肉可做電切。全結(jié)腸游離完畢。鏡下腔內(nèi)切割吻合器切割閉合直腸。于下腹部做3～5 cm切口，皮膚保護(hù)器隔離切口，將全結(jié)腸提出腹外，切除部分回腸、全結(jié)腸及部分直腸。將末端回腸制作成“J”形儲袋，腸道吻合器做回腸－直腸“J”形儲袋吻合術(shù)。無菌蒸餾水3 000 mL沖洗腹腔及盆腔，術(shù)閉，盆腔內(nèi)置1根引流管由左下腹引出，逐層關(guān)腹。

2 結(jié)果

9例患者手術(shù)順利均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥。下腹壁切口長度約3～5 cm。手術(shù)時間平均245 min(230～310 min)，術(shù)中出血平均120 mL(80～210 mL)，術(shù)后排氣時間平均2.1 d(2～3 d)，住院時間平均13 d(12～14 d)。切除標(biāo)本術(shù)后均送病理證實(shí)為結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病，其中6例提示息肉癌變。6例腺瘤癌變患者術(shù)后實(shí)施化療。化療周期為4周，共6次。術(shù)后隨訪6～36個月，所有患者恢復(fù)良好，無腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡。

3 討論

FAP由結(jié)腸腺瘤性息肉基因突變引起結(jié)直腸多發(fā)性腺瘤形成，該病多為年輕患者，具有家族遺傳性，父母均可遺傳，子代不分性別，發(fā)病率50%，約20%的患者無家族史，一般為20～30歲發(fā)病，早期臨床癥狀不明顯，其特點(diǎn)是全結(jié)腸布滿大小不等的腺瘤樣息肉或絨毛狀腺瘤，帶蒂，甚至累及直腸，癌變率較高，癌變可為多灶性，如不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，幾乎40歲前后均可發(fā)生癌變［6］。臨床治療主要為外科手術(shù)行全結(jié)腸切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，利用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在右半結(jié)腸癌根治、左半結(jié)腸癌根治、乙狀結(jié)腸癌根治以及直腸癌根治中已廣泛應(yīng)用，但由于腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍廣泛，鏡下操作復(fù)雜，對術(shù)者及助手的技術(shù)難度要求高，手術(shù)時間相對較長等因素的影響，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多［7-8］。我們醫(yī)院自2009年4月至2012年12月先后完成了9例結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病患者的腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)。無手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)時間與傳統(tǒng)開腹時間大致相當(dāng)，手術(shù)出血量比傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少，術(shù)后排氣時間、平均住院日比開腹手術(shù)縮短，腹壁切口為3～5 cm，患者恢復(fù)較為滿意。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施全結(jié)腸切除術(shù)，因手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)范圍大，結(jié)腸血管多，處理血管的技術(shù)要求高，不但要求操作者有熟練的腹腔鏡操作技能，而且要有極大的耐心及耐力。必須有良好的術(shù)野暴露，超聲刀在解剖層面上游離，能有效地控制好出血及縮短手術(shù)時間。尤其在處理回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、結(jié)腸中動靜脈、腸系膜下動脈等結(jié)腸主要血管要從根部游離，保留端用生物夾雙夾。游離順序可按回盲部－升結(jié)腸－結(jié)腸肝曲－橫結(jié)腸－結(jié)腸脾曲－降結(jié)腸－乙狀結(jié)腸－直腸進(jìn)行，超聲刀首先應(yīng)游離供應(yīng)該腸段的主要血管，從血管根部上生物夾，剪斷。然后在解剖層面上游離系膜及腸段。在游離過程中要注意避免損傷雙側(cè)輸尿管、十二指腸、胰腺、肝臟、脾臟等重要臟器。在操作過程中，根據(jù)游離部位的不同，術(shù)者及助手根據(jù)顯示屏的位置而變化。對于術(shù)前結(jié)腸鏡及病理檢查提示息肉癌變的患者，腹腔鏡操作同樣遵循腫瘤學(xué)原則，雖然目前尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，從根部斷扎回結(jié)腸動靜脈、結(jié)腸右動脈靜脈、結(jié)腸中動靜脈以及腸系膜下動靜脈可以提高患者術(shù)后生存率，但就保證手術(shù)的根治性而言，理應(yīng)從系膜血管根部結(jié)扎，游離清除其周圍的淋巴結(jié)。有學(xué)者研究表明［9］，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃上并無顯著區(qū)別。本組手術(shù)切除腸管的范圍、腸系膜血管的切斷位置及淋巴結(jié)的清掃嚴(yán)格按照開腹手術(shù)的根治原則，從而確保了手術(shù)的根治效果［10］。隨訪6～36個月，效果滿意，無術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡病例。

總之，腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)的優(yōu)越性在越來越多的臨床實(shí)踐中不斷顯現(xiàn)出來［11］。但由于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的開展時間尚短，其遠(yuǎn)期療效須在大宗病例隨機(jī)的前瞻性研究及循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步的探討，才能得到全面正確的結(jié)論。

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