喻朝寧，何繼東（.四川邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川邛崍 6530；.四川雅安市第二人民醫(yī)院，四川雅安 65000）

胃食管反流?。℅ERD）發(fā)病率高，且GERD食管外癥狀復(fù)雜，易延誤診治。本文結(jié)合1例以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者，運用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，男，40歲；反復(fù)咳嗽5＋年，多為干咳，伴咽部發(fā)癢，好發(fā)于每年8～9月，以夜間發(fā)作劇烈，偶有胃灼熱、反酸、胸痛。胃灼熱和反酸多在餐后出現(xiàn)，平臥及彎腰時明顯。出現(xiàn)胸痛時不伴有胸悶、暈厥。無吞咽困難、腹痛、腹瀉及黑便。否認(rèn)食物及藥物過敏史。既往無吸煙史，飲酒10年，每日約25g白酒，未戒。平時少鍛煉，高脂飲食為主。查體：身高172cm，體質(zhì)量85kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）28.7kg／m2，血壓115／80mm Hg，心肺腹無陽性發(fā)現(xiàn)。實驗室及器械檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂無明顯異常。胸部X線片未見異常。過敏原檢查陰性。肺功能檢查示通氣功能和彌散功能均正常。胃鏡檢查示：反流性食管炎，A級。食管pH值監(jiān)測示：共記錄24 h，發(fā)現(xiàn)總反流次數(shù)約215次，長于5min的反流次數(shù)約8次，最長反流時間約28min，總反流時間158min。食管測壓示：食管下段括約肌靜息壓力5.5mm Hg，松弛壓力-12mm Hg，松弛率為55%。診斷：胃食管反流病合并食管外表現(xiàn)；反流性食管炎，A級。

2 臨床問題

針對患者臨床特點，采用PICO原則，將臨床問題轉(zhuǎn)化為可進(jìn)行電子檢索的臨床問題：（1）有哪些導(dǎo)致反流加重的危險因素？（2）如何指導(dǎo)患者改善生活方式、調(diào)整飲食及減肥治療？（3）基于目前臨床證據(jù)，制定經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療方案；（4）病情控制后是否需要及如何維持治療？

3 證據(jù)檢索

3.1 檢索資源 檢索Cochrane圖書館（2011年第1期）、EMBASE（2000～2011年）、CNKI（2000～2011年）、MEDLINE（2000～2011年）及http：／／www.guideline.org（2004～2011年）。

3.2 檢索策略及結(jié)果 按照目前公認(rèn)的證據(jù)強(qiáng)度高低，首先查找有關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評價、Meta分析、多中心大樣本隨機(jī)對照試驗。若沒有則逐級降低查找單個大樣本隨機(jī)對照試驗（RCT）研究、有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究、無對照的系列病例觀察和單個病例等，最后檢索有無專家意見。研究對象限制為人類。系統(tǒng)評價首選Cochrane系統(tǒng)評價并參考療效評價文獻(xiàn)庫（DARE）對系統(tǒng)評價的整理評價。檢索主題詞為：gastroesophageal reflux disease，drug，treatment，extraoesophageal manifestations，cough，obesity，diet，lifestyle，RCT，meta-analysis，systematic review。最終納入6個臨床指南，11個系統(tǒng)評價／Meta分析和3個RCT。

4 證據(jù)適用性評價

4.1 導(dǎo)致GERD患者反流加重的危險因素 Yaghoobi等［1］認(rèn)為在消化不良患者中，幽門螺桿菌的根除與新發(fā)GERD病例無相關(guān)性。然而隊列研究顯示，消化性潰瘍患者糜爛性食管炎發(fā)病風(fēng)險可能提高2倍。Corley等［2］的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，BMI增加和GERD發(fā)病呈正相關(guān)，且相關(guān)性與BMI水平均呈階梯狀，支持體質(zhì)量減少是治療GERD的評估標(biāo)準(zhǔn)之一，但尚需進(jìn)一步評估。Cook等［3］的系統(tǒng)評價認(rèn)為，體質(zhì)量增加是GERD引起B(yǎng)arrett食管的間接因素之一，但BMI對GERD及漸進(jìn)性Barrett食管病變沒有預(yù)測價值。

4.2 如何指導(dǎo)患者改善生活方式、調(diào)整飲食及減肥治療 美國胃腸病學(xué)會指南認(rèn)為，盡管單純依靠改善生活方式及調(diào)整飲食未必能夠控制多數(shù)患者的癥狀，但生活習(xí)慣的改變對多數(shù)GERD患者是有益的［4］。Kaltenbach等［5］的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，減肥能夠顯著改善GERD患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果。目前無證據(jù)支持戒煙、禁酒及其他飲食干預(yù)可改善GERD。Bujanda等［6］的研究認(rèn)為，肥胖、平臥、進(jìn)食過快、煙草、酒精及鍛煉可以引起反流癥狀（包括胃灼燒和反酸），巧克力、酸味果汁、碳酸飲料和洋蔥可能會增加反流癥狀，而壓力及均衡脂肪飲食與反流無關(guān)，但尚缺乏前瞻性研究證據(jù)；飯后咀嚼口香糖、保持站立和睡前4h禁食可改善GERD患者反流癥狀。2008年美國胃腸病學(xué)會指南指出，生活方式改善可能有助于改善某些GERD患者反流癥狀，但目前尚無證據(jù)支持或不支持推薦所有GERD患者改善生活方式［4］。

4.3 制訂經(jīng)濟(jì)合理的治療方案 美國胃腸病學(xué)會指南指出，抑酸藥物治療GERD方面，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）優(yōu)于組胺受體拮抗劑（H2RA），H2RA優(yōu)于安慰劑［5］。美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南指出，對無GERD癥狀但考慮慢性咳嗽與GERD相關(guān)或慢性咳嗽且有GERD明顯癥狀的患者，推薦抗反流治療；GERD相關(guān)慢性咳嗽的治療推薦：飲食和生活方式改善；抑酸治療；在初始治療或前兩項治療療效差時應(yīng)加用促動力藥［7］。亞太地區(qū)GERD處理共識意見指出，GERD患者需接受至少連續(xù)4～8周的初始PPI治療；在排除非GERD病因后，具有慢性咳嗽、喉炎及典型GERD癥狀的患者應(yīng)予每天2次PPI治療［8］。Khan等［9］發(fā)現(xiàn)，PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量與安慰劑療效相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療可顯著提高食管炎愈合度，且PPI治療效果優(yōu)于H2RA或H2RA和促胃動力藥物聯(lián)合使用。Chang等［10］發(fā)現(xiàn)，PPI治療GERD相關(guān)慢性咳嗽在癥狀改善及咳嗽積分改善方面優(yōu)于安慰劑。Szucs等［11］的多中心RCT結(jié)果顯示，埃索美拉唑20mg按需治療策略在校正的直接醫(yī)療成本方面低于埃索美拉唑20mg／d持續(xù)給藥治療策略，具有較好的成本效益比。

4.4 病情控制后的維持治療 國內(nèi)GERD治療共識意見中，維持治療的方法包括：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療［12］。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者癥狀及食管炎分級選擇維持治療藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LA C～D級）需足量維持治療，非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）可采用按需治療。H2RA長期使用會產(chǎn)生耐受性，不適用于長期維持治療。Donnellan等［13］發(fā)現(xiàn)在GERD維持治療中，PPI維持劑量與安慰劑相比，疾病復(fù)發(fā)比率（RR）為0.46（95%CI：0.38～0.57），PPI維持劑量與 H2RA相比，RR為0.57（95%CI：0.47～0.69）。長期治療可防止GERD癥狀發(fā)生和胃鏡下病變。盡管奧美拉唑長期治療可導(dǎo)致一定的不良反應(yīng)，但療效最為顯著。H2RA則可用于奧美拉唑不耐受患者。在維持治療中，促胃動力藥物和硫糖鋁也優(yōu)于安慰劑，但促胃動力藥物并不適合長期服用。PPI維持治療較H2RA更能有效避免糜爛性食管炎復(fù)發(fā)。

5 應(yīng)用證據(jù)

根據(jù)以上證據(jù)，結(jié)合該患者基本情況、臨床診斷、治療目標(biāo)，綜合考慮效益成本和治療效果，制定如下最適宜的治療方案。改善生活方式：抬高床頭、睡前3h禁食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝入可降低食管下段括約肌壓力的食物，進(jìn)行體育鍛煉、減重。給予奧美拉唑20mg，2次／天，莫沙比利5 mg，3次／天。治療8周后患者慢性咳嗽、胃灼燒、反酸、胸痛癥狀消失，體質(zhì)量較治療前下降3.5kg，未發(fā)生不良反應(yīng)。復(fù)查胃鏡示：無糜爛性食管炎改變。繼續(xù)改善生活方式，藥物治療改為奧美拉唑20mg維持治療，按需給藥。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

在循證實踐過程中，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，查找當(dāng)前最佳證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，與患者積極溝通，尊重其知情權(quán)和決定權(quán)，使其了解治療利弊，最終制訂了適合患者的最佳治療方案，療效較佳。

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