劉基鐸，劉光平，肖明鋒，袁 晴，吳培潔（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510405）

珠蛋白生成障礙性貧血（又稱地中海貧血，簡稱地貧）是一種嚴重危害人民身體健康、嚴重影響人口素質(zhì)的遺傳性疾病，主要分布在地中海沿岸的歐洲南部、非洲北部以及東南亞一帶國家。在中國，地貧主要分布在廣西、廣東、海南、云南、貴州、四川等省份，文獻報道一些地區(qū)地貧發(fā)病率達到20%左右。多數(shù)經(jīng)濟、文化較發(fā)達國家對地貧的基礎(chǔ)和臨床研究較深入，對地貧知識的社會宣傳、公眾對地貧知識的了解較廣泛。國內(nèi)受經(jīng)濟、文化的影響，各地醫(yī)療機構(gòu)對婚前地貧篩查、產(chǎn)前地貧診斷水平各地參差不齊，區(qū)域性差異較大。由于地貧在國內(nèi)分布不均衡的關(guān)系，國內(nèi)不同醫(yī)學(xué)院校關(guān)于地貧的授課內(nèi)容差異較大。筆者所在單位學(xué)生來源較廣，層次多，既有臨床血液病專科培養(yǎng)的博士、碩士研究生，也有檢驗專業(yè)研究生及檢驗專業(yè)本科、大專、中專生，所以對地貧知識掌握程度參差不一。通過多年帶教接觸與調(diào)查，普遍對地貧相關(guān)知識，包括發(fā)病機制、遺傳方式、臨床表現(xiàn)、分型及診斷檢驗手段等知識不夠熟悉或不太了解，針對這種普遍現(xiàn)象，筆者制訂病例分析教學(xué)方案，由實踐操作到結(jié)果分析，從檢驗診斷回到疾病臨床表現(xiàn)，再從理論上加強如血紅蛋白結(jié)構(gòu)（肽鏈結(jié)構(gòu)）與分型關(guān)系，遺傳方式等的實習(xí)帶教模式。

地貧的檢驗及診斷是一門實踐性很強的課程[1]。本實驗室電泳采用SEBIA公司的全自動高壓毛細管電泳儀Capillarys 2，該儀器采用自動進樣模式，不需要進行標(biāo)本預(yù)處理，省卻了洗滌紅細胞和標(biāo)本溶血的過程，且電泳分離和在415nm波長定量檢測過程一次完成，自動化程度高，操作過程最大程度的減少了人為誤差。所以教學(xué)重點在于對電泳結(jié)果進行分析，特別是對電泳圖及電泳區(qū)帶的鑒別進行詳細講授。同時對方法學(xué)原理進行比較，與傳統(tǒng)電泳方法、瓊脂糖電泳法及高效液相色譜電泳進行對比，使學(xué)生對各種電泳方法有所了解，清楚市面上各款儀器原理及性能特點。

對大部分經(jīng)電泳方法篩檢后的疑似地貧患者需進一步經(jīng)基因方法確診，筆者利用PCR在同一科室的資源優(yōu)勢，把這部分標(biāo)本作地貧PCR方法進行分子生物學(xué)診斷，如α地貧基因檢測應(yīng)用跨躍斷裂點PCR（GAP－PCR）的技術(shù)原理檢測3種（－－SEA，－α3.7，－α4.2）缺失型α地貧，部分非缺失型α地貧如α珠蛋白基因上αCS、αQS和αWS 3種點突變類型檢測等。β地貧基因檢測應(yīng)用PCR聯(lián)合反向點雜交技術(shù)（RDB）進行檢測，對17個位點（8個常見位點及9個少見位點）的17種突變進行檢測，檢測中國人常見的17種β珠蛋白的基因突變。

實驗操作完成后選擇典型病例進行帶教，在地貧實驗室診斷思路的培養(yǎng)過程中，從日常工作中遇到的不同類型、不同階段的典型病例入手進行帶教，先通過血紅蛋白電泳的結(jié)果及電泳圖入手初步判斷地貧類型。然后通過PPT形式對地貧類型進行講解，從血紅蛋白結(jié)構(gòu)、血紅蛋白分子肽鏈的組成、不同年齡的血紅蛋白成分開始，到地貧分型及其特點詳細分析，常見異常血紅蛋白病特點，與地貧伴隨出現(xiàn)及地域分布特點等。經(jīng)過理論講授學(xué)生對地貧的分類及其特點有較清晰認識。

在此基礎(chǔ)上講授地貧遺傳方式，以動畫的形式講述地貧基因攜帶者生育地貧患兒的遺傳規(guī)律和風(fēng)險性。地貧是遺傳性疾病，開展人群普查和遺傳咨詢，做好婚前、孕前指導(dǎo)，對于預(yù)防本病具有重要意義。而對地貧高危胎兒進行產(chǎn)前基因診斷，可避免重型地貧患兒的出生，是目前行之有效的方法。在授課過程中，著重介紹需要接受遺傳咨詢和進行產(chǎn)前基因診斷的對象，產(chǎn)前基因診斷的方法和時機，以及可以進行產(chǎn)前基因診斷的機構(gòu)，使學(xué)生了解如何預(yù)防地貧，尤其是在廣東、廣西等地貧高發(fā)區(qū)，期望對學(xué)生今后的臨床工作有所幫助。目前，地貧無法用藥物根治，對于重型地貧患者，輸血是維持其生命的有效手段之一，如不予以輸血治療，一般在5歲前死亡[2]。骨髓干細胞移植是根治地貧的惟一方法[3]，但組織配型能相合的骨髓供應(yīng)者非常難尋找，骨髓移植的費用昂貴，所以帶教過程中要讓學(xué)生認識到開展地貧篩查及產(chǎn)前診斷、了解地貧的發(fā)生及分布、防止地貧患兒尤其是重型地貧患兒的出生是防治地貧最為行之有效的方法，還應(yīng)讓學(xué)生了解或接觸產(chǎn)前診斷的相關(guān)項目。

最后對典型的地貧病例進行照片顯示不同類型地貧患者的臨床表現(xiàn)，尤其典型地貧患者的特殊外貌、肝脾腫大、發(fā)育落后等，使學(xué)生加深對地貧臨床表現(xiàn)的認識。多數(shù)地貧患者，血細胞形態(tài)都可以觀察到有相應(yīng)的改變，如紅細胞形態(tài)大小不均、中央淡染區(qū)擴大、有靶形紅細胞和紅細胞碎片、網(wǎng)織紅細胞增多、外周血出現(xiàn)較多有核紅細胞等。血紅蛋白H病還可以觀察到有多量的包涵體，因此，鏡下形態(tài)的觀察是實習(xí)帶教中極為重要的一部分。

通過鏡下形態(tài)、實驗數(shù)據(jù)、電泳圖片、臨床表現(xiàn)等方面，讓實習(xí)學(xué)生從理論到實踐，再到實踐驗證理論的過程，對學(xué)生全面提高地貧基礎(chǔ)知識，掌握實踐技能起著重要作用；同時，通過實習(xí)帶教又可促進檢驗工作人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高[4－5]，讓實習(xí)帶教與學(xué)生實習(xí)結(jié)合起來，共同提高地貧檢驗的專業(yè)水平[6]。培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、成就感及分析判斷的能力，帶教過程也要有意識地培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的能力，要有及時捕捉國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿信息及不斷引進新方法、新技術(shù)的意識，這對于實習(xí)學(xué)生技術(shù)素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平的提高及檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，將起到重要的推動作用。

[1] 劉基鐸，周迎春，肖明鋒，等.血液病形態(tài)學(xué)臨床實習(xí)帶教體會[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（15）：1652－1653.

[2] 謝丹尼，李衛(wèi).地中海貧血產(chǎn)前基因診斷現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2004，12（8）：506－509.

[3] Schrier SL，Angelucci E.New strategies in the treatment of the thalassemia[J].Annu Rev Med，2005，56（2）：157－171.

[4] 肖明鋒，周迎春，劉基鐸，等.珠蛋白生成障礙性貧血檢驗的實習(xí)帶教[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（20）：2417－2418.

[5] 吳開進.新形勢下對檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)工作再探討[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（14）：1803－1804.

[6] 邢艷，唐中，蔣興亮，等.醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（3）：228－229.