蘭海河，張戰(zhàn)宏，夏 勇，拓志勇，王亞佟，趙超群，胡新紅，王葉松 (陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中 723000)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，患者的尿道有順流發(fā)病傾向，且在診治過(guò)程中有腫瘤尿道種植的潛在危險(xiǎn)。2000年4月～2011年12月我科施行TURBT術(shù)952例，其中7例患者術(shù)后復(fù)發(fā)尿道腫瘤，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組7例，均為男性，年齡38～79歲，平均61歲。全部患者因膀胱腫瘤行TURBT術(shù)。原發(fā)腫瘤呈多發(fā)性3例，局限于一側(cè)壁3例，三角區(qū)或膀胱頸部4例。術(shù)后病理診斷均為膀胱移行細(xì)胞癌。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)1例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例。3例為淺表性膀胱腫瘤，4例浸潤(rùn)淺肌層。2例患者因術(shù)后尿道血性分泌物就診，涂片檢查找到癌細(xì)胞;1例患者因術(shù)后行尿道鏡常規(guī)復(fù)查確診。4例因再發(fā)血尿行尿道鏡檢查確診。術(shù)后尿道腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間6個(gè)月～8年，平均35個(gè)月。

1.2 治療方法:5例合并浸潤(rùn)性膀胱癌行根治性膀胱切除+全尿道切除術(shù)，1例合并淺表性膀胱癌行TURBT術(shù)及尿道腫瘤電切術(shù)，1例單純后尿道腫瘤行尿道腫瘤電切術(shù)。電切患者術(shù)后常規(guī)放置三腔Foley尿管引流，術(shù)后30 min內(nèi)給予膀胱內(nèi)吡柔比星30 mg灌注。術(shù)后1次/周膀胱及后尿道灌藥局部化療，8次后改為1次/月，共12個(gè)月，常規(guī)復(fù)查膀胱鏡。

2 結(jié)果

膀胱腫瘤單發(fā)2例，多發(fā)5例;頸部及三角區(qū)者4例，側(cè)壁3例;T1期1例，T2期3例，T3期3例;術(shù)后病理均為移行細(xì)胞癌，其中Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)4例。尿道復(fù)發(fā)腫瘤位于后尿道5例，前尿道2例。帶蒂單發(fā)腫瘤3例，多發(fā)性4例。術(shù)后病理均為移行細(xì)胞，T1期5例，T2a期2例;病理分級(jí):Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例。隨訪3個(gè)月～8年，平均3年2個(gè)月。5例行根治性膀胱切除+全尿道切除術(shù)患者3例存活至今，2例于術(shù)后6個(gè)月、15個(gè)月因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。1例行尿道腫瘤電切術(shù)患者無(wú)瘤生存，1例行TURBT+尿道腫瘤電切術(shù)患者于術(shù)后16個(gè)月因膀胱腫瘤復(fù)發(fā)行根治性膀胱切除+全尿道切除術(shù)，術(shù)后隨訪至今無(wú)瘤生存。

3 討論

表淺性膀胱癌占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，TURBT術(shù)既是表淺性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段［1］。近年來(lái)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的技術(shù)和設(shè)備、化療及放療技術(shù)均有了較大的進(jìn)步，在不降低療效的前提下，部分分化良好且局限的T2期膀胱腫瘤也以TURBT術(shù)為主要治療方法。2000年4月～2011年12月我科共施行TURBT術(shù)952例，其中7例患者術(shù)后尿道復(fù)發(fā)腫瘤，發(fā)生率為0.73%。

尿道腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性尿道癌臨床少見(jiàn)，多數(shù)為繼發(fā)性，即與膀胱癌相關(guān)的尿道癌。膀胱癌術(shù)后尿道癌復(fù)發(fā)的因素有多種，主要原因?yàn)榘螂装┲苯訑U(kuò)散蔓延至后尿道。Tobisu等研究發(fā)現(xiàn)，尿道癌復(fù)發(fā)的因素有乳頭狀癌、多發(fā)腫瘤、膀胱頸部癌、癌浸潤(rùn)前列腺段尿道和癌浸潤(rùn)前列腺基質(zhì)，危險(xiǎn)因素越多，其復(fù)發(fā)率越高［2］。本組7例尿道癌復(fù)發(fā)患者均為男性，Kakizoe等研究認(rèn)為，男性膀胱癌術(shù)后發(fā)生尿道癌的危險(xiǎn)因素為:膀胱內(nèi)多發(fā)腫瘤，同時(shí)發(fā)生上尿路腫瘤，廣泛性原位癌，腫瘤累及膀胱頸及膀胱三角區(qū)，腫瘤累及前列腺段尿道及前列腺組織［3］。本組原發(fā)腫瘤呈多發(fā)性3例，位于三角區(qū)或膀胱頸部4例，與前述尿道癌危險(xiǎn)因素相符。其次，尿道腫瘤復(fù)發(fā)還與尿路上皮腫瘤多中心性生長(zhǎng)及脫落的膀胱腫瘤直接種植于尿道有關(guān)。本組1例患者術(shù)后單發(fā)尿道腫瘤，原發(fā)腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)進(jìn)展，因此考慮該例尿道腫瘤為多中心性生長(zhǎng)的腫瘤。本組原發(fā)腫瘤中病理分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，T1期3例，T2期4例;復(fù)發(fā)膀胱腫瘤中Ⅱ～Ⅲ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)4例，T1期1例，T2期3例，T3期2例。復(fù)發(fā)膀胱腫瘤臨床分期進(jìn)展、惡性程度增高，可能也是導(dǎo)致尿道腫瘤復(fù)發(fā)的原因。說(shuō)明TURBT術(shù)后尿道腫瘤復(fù)發(fā)與原發(fā)腫瘤的分期、分級(jí)密切相關(guān)。尿道癌的診斷并不難，多數(shù)患者出現(xiàn)尿道出血或血尿癥狀，部分患者可同時(shí)出現(xiàn)排尿習(xí)慣的改變，如尿頻、尿急、尿痛等，少數(shù)患者有陰莖及尿道不適。尿道鏡下觀察加上病理活檢可明確診斷。確診后的治療既往多采用開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行膀胱、前列腺及后尿道的根治性切除，這種開(kāi)放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，而且術(shù)后嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道后尿道移行細(xì)胞癌行尿道局部電切+前列腺切除術(shù)，術(shù)后給予放療或膀胱灌注也取得較好的效果［4］。也有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道低惡性的尿道移行細(xì)胞癌行電切除術(shù)后可獲得長(zhǎng)達(dá)11年生存［5］。該組1例合并淺表性膀胱癌行TURBT術(shù)及尿道腫瘤電切術(shù)，1例單純性后尿道腫瘤行尿道腫瘤電切術(shù)，術(shù)后早期均取得了較好療效。此手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，患者痛苦小，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

本組中尿道癌復(fù)發(fā)率為0.73%，遠(yuǎn)低于Androniki等報(bào)道的根治性膀胱全切除術(shù)后尿道癌的發(fā)生率(4.9% ～12%)［6］。其原因可能與兩種手術(shù)方式的適應(yīng)癥選擇即膀胱腫瘤的分期及病理分級(jí)有關(guān)。TURBT術(shù)主要用于治療淺表性、分化良好的膀胱腫瘤;根治性膀胱全切除術(shù)主要用于治療復(fù)發(fā)性、浸潤(rùn)性、低分化的膀胱腫瘤。這也說(shuō)明尿道復(fù)發(fā)癌與原發(fā)腫瘤的分級(jí)、分期密切相關(guān)。本組復(fù)發(fā)率較低還可能與TURBT術(shù)后膀胱及尿道仍保留了原來(lái)的生理功能，尿液的沖刷不利于癌細(xì)胞的種植，減少了尿道分泌物滯留的刺激。

TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)尿道腫瘤的治療方法有多種，包括經(jīng)尿道切除、局部藥物灌注化療、部分或全段尿道切除等。依據(jù)有限的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)尿道腫瘤的治療應(yīng)按患者的身體情況、腫瘤分期和伴發(fā)疾病分別處理。在保存膀胱、保留患者正常生理功能的前提下，選擇經(jīng)尿道切除是最為簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷最小的治療方法，術(shù)后根據(jù)年齡和伴發(fā)疾病決定輔助治療方案，如灌注化療藥、靜脈化療等。在原發(fā)部位未見(jiàn)復(fù)發(fā)的情況下，應(yīng)警惕發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此術(shù)后應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，并及時(shí)處理，以提高遠(yuǎn)期生存率。

［1］ 劉子明.TURBt治療膀胱腫瘤(附68例報(bào)告)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(17):1907.

［2］ Tobisu K，Tanaka Y，Misutani T，et al.Transitional cell carcinoma of the urethra in men following cystectomy for bladder cancer:multivariate analysis for risk factors［J］J Urol，1991，146(6):1551.

［3］ Kakizoe T，Tobisu K.Transitional cell carcinoma of the urethra in men and women associated with bladder cancer［J］Jpn J Clin Oncol，1998，28(6):357.

［4］ Wang ZX，Guo YL，Zhang X，et al.Male patients with primary transitional cell carcinoma of the posterior urethra1 case report［J］.Journal of Modern Urology，2007，1(2):39.

［5］ Achiche M，Bouhaoula M，Madani M，et al.Primary transitional cell carcinoma of the bulbar urethra［J］.Prog Urol，2005，l5(6):1145.

［6］ Androniki K，Bobby S.Management of the urethra in urothelial bladder cancer［J］Review CUAJ，2009，3(supp14):5211.