★ 高廣龍 指導(dǎo):岳妍 (.天津中醫(yī)藥大學(xué)0級碩士研究生 天津300073;.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津30093)

金元醫(yī)家李東垣在長期的臨床實踐中總結(jié)脾胃虛損，中氣不足的發(fā)熱現(xiàn)象，提出了陰火理論，并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”的治療原則，提出了甘溫除熱的治療方法，為內(nèi)傷發(fā)熱證提供了新的治療手段。對于甘溫除熱的機理，東垣未系統(tǒng)解釋，筆者結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及黃元御“圓運動理論”，從氣機升降的角度對甘溫除熱法的機理進行闡釋。

1 熱病病因

1.1 氣機升降理論

氣機升降理論源遠(yuǎn)流長，《內(nèi)經(jīng)》首先提出了“氣之升降，天地之更用”及“升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地”的自熱界氣機升降觀點，并依據(jù)天人相應(yīng)學(xué)說揭示了人體臟腑氣機升降。其對臟腑生理特點及功能的描述正體現(xiàn)了臟腑氣機的升降，《素問·六微旨大論篇 》曰:“升降出入，無器不有?！备砻髋K腑氣機升降觀。

1.2 圓運動理論與臟腑氣機升降

《內(nèi)經(jīng)》對于臟腑氣機升降已有很深刻的表述，然而其對于具體臟腑氣機升降表述未明確。清代醫(yī)家黃元御則結(jié)合五運六氣學(xué)說，對各臟腑氣機進行了具體的表述。黃氏首重中氣，認(rèn)為中氣是氣機升降之樞紐，中氣屬土，“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主運化。中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨?！保?］同時他認(rèn)為:“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！保?］即肝在中氣的作用下主升，心在中氣的作用下主降，肺主降，腎主升，各臟腑在中氣的作用下完成心火下溫腎水，腎水上滋心火的心腎相交的氣機升降過程。

以上是各臟腑正常的氣機升降，如果由于內(nèi)傷或外感等病因致臟腑氣機升降失調(diào)，則會引起氣機郁滯。正如《赤水玄珠·郁證門》曰:“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂，當(dāng)升而不得升，當(dāng)降而不得降，當(dāng)變化而不得變化，所以為郁”，《丹溪心法》曰:“氣有余便是火”，可見熱病病因多為氣機升降失調(diào)。

2 甘溫除熱法

2.1 氣虛發(fā)熱病因

東垣在創(chuàng)制甘溫除熱法治療氣虛發(fā)熱證時，提出了陰火理論，以釋患者的熱象。由于陰火機理未明，氣虛發(fā)熱原因也是莫衷一是。然而基于其在臨床上良好治療效果，一些醫(yī)家拋開陰火理論，提出了清氣不能從居中的胃散發(fā)，沒有輸于脾，也不能輸于肺，清氣不得散于諸臟，郁而成“內(nèi)火”［2］及氣機運行失其常度，致遏郁停滯，郁而化熱者即可謂之火郁［3］的郁滯學(xué)說。

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精干肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”及“飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。”可見飲食之物的代謝正體現(xiàn)了脾胃及臟腑氣機升降。如果中氣虛損，脾胃氣機則升降失調(diào)，繼而各臟腑氣機升降失調(diào)，郁熱故而發(fā)生。黃氏也曾提及郁熱形成，在其所著的《四圣心源》中曰:“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?！苯Y(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及黃氏所釋可見氣虛發(fā)熱的本質(zhì)為中氣不足，中焦脾胃及臟腑氣機的升降失調(diào)，氣機郁滯而生熱，這正是氣虛發(fā)熱病因。

2.2 甘溫除熱法中的氣機升降

甘溫除熱法的代表方為補中益氣湯，筆者即以此方闡釋甘溫除熱法的氣機升降觀。此方由辛、苦、甘溫之劑組成，藥物的性味決定氣機升降，辛味藥物能散、能行，苦味藥物能降。此方中，甘草、人參、白術(shù)、黃芪甘溫健脾益氣，以恢復(fù)中焦脾胃的升降功能;升麻、當(dāng)歸、柴胡味辛，以升提脾氣，升發(fā)肝氣，以恢復(fù)臟腑氣機升發(fā);橘皮苦溫降胃氣。綜觀全方諸藥以調(diào)節(jié)氣機為主，健脾益氣以恢復(fù)中焦脾胃的氣機升降;升提脾氣、肝氣，稍佐以降胃氣，以氣機升發(fā)為主，升中有降，以恢復(fù)臟腑的氣機升降，從而最終達到“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨”，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯”的全身氣機升降協(xié)調(diào)的狀態(tài)。

2.3 甘溫除熱法調(diào)節(jié)氣機的特點

氣虛發(fā)熱主要是中焦脾胃及臟腑的氣機的升降失調(diào)，氣機郁滯，故郁而生熱。補中益氣湯治療郁熱只是甘溫除熱法的一個縮影，甘溫除熱法主要通過健脾益氣恢復(fù)中焦脾胃升降及促進脾氣、肝氣的升發(fā)，調(diào)節(jié)中焦脾胃及臟腑氣機，以恢復(fù)整個人體氣機升降協(xié)調(diào)。臟腑氣機在升發(fā)的過程，降的過程已經(jīng)開始，氣機的升發(fā)正可以驅(qū)動臟腑氣機的降，升降過程協(xié)調(diào)進行，這也正是圓運動理論的氣機升降觀。近代醫(yī)家彭子益在其《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》也提到:“中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外?！睎|垣同時重視輪軸的升提，脾氣、肝氣升發(fā)的同時，肺氣、胃氣則能收降，人體氣機也就循環(huán)起來，郁滯之熱則自除。

3 小結(jié)

甘溫除熱法是后世醫(yī)家對東垣治療氣虛發(fā)熱一系列方子的總結(jié)，后世解釋此法以溫補為主，然其實際上主要調(diào)節(jié)脾胃及臟腑全身氣機，甘溫之劑補益中氣，其目的在于使中氣旺，俾中焦脾胃升降恢復(fù)，辛苦溫之劑則調(diào)暢臟腑全身氣機升降。臨床上對于氣虛發(fā)熱證，如能更多的從調(diào)理全身氣機角度考慮，使郁熱散于無形，相信會取得更好的效果。

［1］黃元御．四圣心源［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:52

［2］高興．“陰火”理論新解——論心配土說的合理性［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，8(5):16 －17．

［3］鄭銳鋒．火郁與陰火學(xué)說淺探［J］．中醫(yī)雜志，2007，48(1):89