張麗霞，孔 筠，幺 冰，陳慶嶺，李 健*

(1.解放軍第264醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，太原 030001;2.北京軍區(qū)總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100700;3.總參謀部北京第一干休所門診部，北京 100039)

臨床營(yíng)養(yǎng)的基本作用是為機(jī)體提供能量來(lái)源和代謝底物，維持和改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是通過選擇不同的營(yíng)養(yǎng)途徑、不同的營(yíng)養(yǎng)成分和不同的營(yíng)養(yǎng)素劑量，以達(dá)到不同的治療效果，包括保護(hù)內(nèi)臟的結(jié)構(gòu)和功能、免疫調(diào)節(jié)作用、干預(yù)炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)代謝、治療某些疾病等，其生理和藥理的作用，有時(shí)甚至能超過藥物的效果，而且與藥物相比不良反應(yīng)輕微［1］。因此，營(yíng)養(yǎng)科工作對(duì)疾病的治療與康復(fù)具有重要作用，是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平的標(biāo)志之一，也是臨床治療的重要組成部分。隨著國(guó)民健康素養(yǎng)的不斷提升，建立健全營(yíng)養(yǎng)科(室)理應(yīng)引起關(guān)注。

1 主要問題

1.1 醫(yī)院對(duì)營(yíng)養(yǎng)科的認(rèn)知與關(guān)注程度不足 2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的《營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南》中，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)科室功能和任務(wù)、科室執(zhí)業(yè)條件、業(yè)務(wù)范圍、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制、安全管理、監(jiān)督管理、質(zhì)量控制等方面有著具體而詳盡的要求。但從不少醫(yī)院對(duì)營(yíng)養(yǎng)科的設(shè)置上可體察出重視程度:比如在對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)科室的定位上比較模糊，有的定位為后勤科室，有的定位為臨床醫(yī)技科室，有的定位為醫(yī)療科室。由于定位不準(zhǔn)，造成管理混亂，隸屬關(guān)系不清，工作質(zhì)量也得不到保證。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于營(yíng)養(yǎng)科的重要程度認(rèn)識(shí)不足 在我國(guó)三級(jí)以上的大型醫(yī)院中營(yíng)養(yǎng)科的工作開展相對(duì)較好，但中小醫(yī)院尤其是基層醫(yī)務(wù)人員的臨床營(yíng)養(yǎng)意識(shí)較為欠缺。對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)調(diào)查可見，在醫(yī)療過程中僅3.86%的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注過患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有84.62%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為輸入血液、血漿、氨基酸等就是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最好途徑［2］。而事實(shí)上，住院患者中半數(shù)以上處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)［3］;而在有些醫(yī)院的內(nèi)科，住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良患病率為36.1%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良為46.5%。由于對(duì)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率缺乏認(rèn)識(shí)，往往忽視對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療［4］。在疾病的治療過程中，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低患者機(jī)體的抵抗力，使患者的手術(shù)和麻醉耐受能力減弱，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病病死率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本的提高［5］。

護(hù)士是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要執(zhí)行者和實(shí)施者，臨床護(hù)士掌握臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)有助患者營(yíng)養(yǎng)支持的順利實(shí)施，但其臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知度同樣有待提高。臨床工作過程中的經(jīng)驗(yàn)積累是護(hù)士獲取臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的主要途徑［6］，另有研究表明，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)缺乏對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施過程具體內(nèi)容的針對(duì)性教育［7］。

1.3 患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)科與營(yíng)養(yǎng)治療的重要程度認(rèn)識(shí)不足 當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，常因營(yíng)養(yǎng)攝入不足或不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的增加等原因，而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和防御功能低下，尤其對(duì)于住院患者，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)直接影響機(jī)體的免疫機(jī)能，影響治療方案及患者的預(yù)后［8］。但目前患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療的重要程度普遍認(rèn)識(shí)不足，患者很少進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，因多種因素的影響很少到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂就餐。據(jù)研究，在我國(guó)住院患者中每年需要營(yíng)養(yǎng)支持療法的比例為20% ～30%，但實(shí)際接受治療的比例僅為2% ～3%［9］，同時(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的合理性和相關(guān)知識(shí)普及性也存在不足。

1.4 影響患者接受營(yíng)養(yǎng)餐營(yíng)養(yǎng)治療等營(yíng)養(yǎng)服務(wù)的諸多因素 其中既包括患者自身的原因，也有醫(yī)院和社會(huì)的原因。比如文化程度高的患者往往能意識(shí)到疾病與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系的重要性，多能接受營(yíng)養(yǎng)師安排的科學(xué)飲食;住院天數(shù)時(shí)長(zhǎng)則和營(yíng)養(yǎng)餐就餐率高低呈反比關(guān)系，可能因?yàn)榛颊卟∏橹?、?jīng)濟(jì)承受力有限及醫(yī)院飯菜單一等多方面的原因有關(guān)?？梢?，患者的文化程度、居住地域、患者的收入、醫(yī)療費(fèi)支付方式、住院天數(shù)等與就餐相關(guān)［10］。

在對(duì)基層醫(yī)院住院患者入院及出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)查表明，基層醫(yī)院患者中存在著很高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，并且在住院治療期間患者營(yíng)養(yǎng)狀況未獲得改善，出院時(shí)均低于入院時(shí)［11］。因此重視臨床營(yíng)養(yǎng)，提高患者的營(yíng)養(yǎng)支持率，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療的合理性、科學(xué)性非常重要。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)管理 理順體制 國(guó)家衛(wèi)生部明確規(guī)定，300張以上床位的醫(yī)院必須設(shè)立營(yíng)養(yǎng)科，300張床位以下的要設(shè)立營(yíng)養(yǎng)室。營(yíng)養(yǎng)治療是各學(xué)科疾病的基礎(chǔ)治療，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科在現(xiàn)代化醫(yī)院的組成和建設(shè)中是不可忽略的、不可不重視的臨床醫(yī)療科室。由于營(yíng)養(yǎng)科不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，容易引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的忽視。營(yíng)養(yǎng)工程其實(shí)是“院長(zhǎng)工程”。因此，部隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)尤其是醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)給予應(yīng)有的重視，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，理順管理體制，凡與營(yíng)養(yǎng)工作相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)歸屬于營(yíng)養(yǎng)科，建立膳食配方、制作、供應(yīng)一體化、專業(yè)化服務(wù)臨床化的管理體制，完善班組、食堂辦科室三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督體系，實(shí)行責(zé)、權(quán)、利的結(jié)合，充分發(fā)揮“第二藥房”的作用。

2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 練好內(nèi)功 營(yíng)養(yǎng)人員自身素質(zhì)不高，營(yíng)養(yǎng)治療沒有成效，難以取得臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可和信任。部隊(duì)醫(yī)院應(yīng)大力引進(jìn)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才，同時(shí)引導(dǎo)和支持營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員努力參加專業(yè)的、系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新工作思路，制定出切合實(shí)際、行之有效的規(guī)章制度，解決臨床需要解決的實(shí)際問題。

2.3 加強(qiáng)溝通 擴(kuò)大影響 部隊(duì)醫(yī)院可以針對(duì)一些醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)了解和認(rèn)識(shí)不夠的情況，對(duì)本院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣傳教育，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)，更方便直接地為患者提供相關(guān)服務(wù)。營(yíng)養(yǎng)人員要有意多接觸一線醫(yī)務(wù)人員，不斷豐富臨床知識(shí)，優(yōu)化自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，以自身的素質(zhì)提高和有成效的工作贏得領(lǐng)導(dǎo)的支持和同行的信任。

2.4 加強(qiáng)支撐 完善硬件 部隊(duì)醫(yī)院應(yīng)該按照“以病人為中心，為部隊(duì)服務(wù)”的原則，下大力加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)食堂的建設(shè)，完善各種設(shè)備設(shè)施，確保治療膳食的制作質(zhì)量。否則營(yíng)養(yǎng)工作不能開展。要從長(zhǎng)遠(yuǎn)和全局的角度出發(fā)，給予必要的經(jīng)費(fèi)支持，增添必要的儀器設(shè)備，為營(yíng)養(yǎng)工作的開展提供一定的硬件支持，只要患者需要對(duì)項(xiàng)目就應(yīng)開展，有條件的單位可以考慮營(yíng)養(yǎng)治療信息化網(wǎng)絡(luò)化。

綜上所述，部隊(duì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)還處于起步階段，下一步應(yīng)引起重視，加強(qiáng)管理由原級(jí)及醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)人員隊(duì)伍建設(shè)，積極引進(jìn)和培養(yǎng)人才，配備必要的設(shè)備，以過硬的質(zhì)量為臨床服務(wù)，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和軍事效益。

［1］ 朱維銘.臨床營(yíng)養(yǎng)角色的轉(zhuǎn)變:從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16(1):2.

［2］ 洪晶安，陳 媛，楊 帆.基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨床營(yíng)養(yǎng)意識(shí)調(diào)查［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(6):1053.

［3］ 孟銘倫，王化忠，王玉萍.500例住院患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查分析［J］. 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，1999，7(1):15.

［4］ 何揚(yáng)利，歐陽(yáng)敏，彭 雯，等.利用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法調(diào)查住院老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2004，12(2):93.

［5］ 劉 洋，王 梅.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀分析［J］. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006，8(6):459.

［6］ 施海燕，葉向紅.護(hù)理人員臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度調(diào)查分析［J］. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(6):452.

［7］ 張艷平，王 蕊，李 京.內(nèi)外科病房護(hù)士營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的調(diào)查［J］. 現(xiàn)代護(hù)理·上旬版，2007，13(4):934.

［8］ 黎介壽.我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的過去與未來(lái)［J］.中華外科雜志，2001，39(1):17.

［9］ 盧宏麗.臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀、進(jìn)展及存在的問題［J］.中國(guó)藥物與臨床，2008，8(1):63.

［10］喬 蓉，李 建，鄒明勇，等.住院病人就餐率的影響因素分析［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2001，28(1):44.

［11］洪晶安，陳 媛.基層醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查與分析［J］. 中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，8(8):55.