胡忠偉 (江蘇省徐州市青山泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 徐州 221137)

肱骨近端骨折是臨床較常見的創(chuàng)傷，75%的肱骨近端骨折發(fā)生在60歲以上的老年人身上，多數(shù)患者可以采取保守治療，大約20%患者需要手術(shù)治療。既往用克氏針加張力鋼絲或三葉草形狀鋼板等固定，存在軟組織損傷較大，影響肱骨頭血運;活動較早易造成釘子松動;固定時間較長易造成肩關(guān)節(jié)周圍粘連等弊端，常造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。筆者自2008年1月～2012年12月采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療30例肱骨近端骨折患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共30例，其中男8例，女22例，年齡50～78歲，平均65歲。受傷原因:自己摔傷20例，因車禍受傷10例。以Neer分類法統(tǒng)計，二部分骨折16例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。本組患者均行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。

1.2 術(shù)前準備:患者常規(guī)行肱骨近端X線片和肩關(guān)節(jié)CT掃描，了解患者骨質(zhì)疏松程度，明確肱骨近端骨折的具體情況，并以此臨床分型。本組患者年老居多，術(shù)前常規(guī)行心、肺、肝、腎功能等檢查，有合并癥者請相關(guān)科室會診，確定無手術(shù)禁忌時手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位或沙灘椅體位，采用胸大肌、三角肌間隙入路，保護頭靜脈，將三角肌拉向外側(cè)，顯露外科頸部外側(cè)部分骨折端，清除血腫，盡量保護骨膜，避免過多剝離，保護腋神經(jīng)及軟組織血供，以結(jié)節(jié)間溝為標記，通過牽引及撬撥進行復(fù)位，必要時用4.0 mm斯氏針從肩上方鉆入肱骨頭，用其撬撥肱骨頭，通過牽引、內(nèi)或外旋肱骨干，使骨折復(fù)位。從前后兩側(cè)用交叉克氏針臨時固定，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板(如PHILOS類型)置于肱骨大結(jié)節(jié)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣5～10 mm處，先用1枚皮質(zhì)釘經(jīng)加壓孔或滑動孔將肱骨干近端與鎖定鋼板暫時固定，使鎖定鋼板貼近但不壓迫骨膜。用C臂X線機透視證實復(fù)位滿意后，肱骨頭端鎖定板孔安放導(dǎo)向器，用2.8 mm鉆頭鉆孔測深后，用3.5 mm的鎖定螺釘固定，注意不能穿透關(guān)節(jié)面;如果骨折局部有骨缺損，予以自體髂骨或同種異體骨植于缺損處或髓腔中，注意肩袖的修復(fù)。對于撕脫的大小結(jié)節(jié)，可采用1枚3.5 mm空心釘固定。傷口內(nèi)置負壓引流，縫合關(guān)閉切口。術(shù)后懸吊固定患側(cè)上肢，術(shù)后24～48 h拔引流管。

1.4 術(shù)后處理:術(shù)后患肢頸腕帶懸吊4周，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d左右。術(shù)后1 d開始手腕部主動活動鍛煉;根據(jù)固定穩(wěn)定性，于術(shù)后1～3周開始肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并逐漸加大關(guān)節(jié)的活動度，循序漸進;術(shù)后4～6周時復(fù)查X線片，6周后以主動活動為主，逐步擴大肩關(guān)節(jié)運動范圍;12周后患肢可以適度持物訓練。

2 結(jié)果

本組患者隨訪時間6～36個月，平均18個月。術(shù)后X線片示骨折能達到解剖復(fù)位或功能復(fù)位要求，骨折愈合時間12～28周，平均20周。隨訪期間，無內(nèi)固定失效發(fā)生，無肩峰撞擊及肱骨頭缺血壞死發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能Neer功能評定標準評分判斷療效，優(yōu)19例，良7例，可4例，優(yōu)良率為86.7%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點:肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其周圍的骨折，包括肱骨頭、肱骨干及大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)的骨折;老年女性發(fā)生率較高，常合并骨質(zhì)疏松。在Neer分型中，明顯移位的二部分或三部分骨折患者以及部分骨質(zhì)疏松不太嚴重的四部分骨折患者，是切開復(fù)位內(nèi)固定的指征。鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以早期功能鍛煉，使肩關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點:肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)的接骨板相比具有以下優(yōu)點:①鎖定鋼板解剖設(shè)計不需要預(yù)彎，體積與三葉草鋼板比較相對較小，方便術(shù)中復(fù)位固定，降低肩峰撞擊的發(fā)生率，對肱二頭肌長頭腱影響較小。②鎖定鋼板作為一種內(nèi)固定支架，其可以橋接固定，減小骨折區(qū)血供的破壞，對骨膜幾乎不產(chǎn)生壓迫，充分保護了骨膜和骨的血運，有利骨折的愈合。③遠端的螺孔為加壓和鎖定結(jié)合孔，可先適當加壓再鎖定，并可以對遠端微創(chuàng)操作。④肱骨頭鎖定螺釘立體交叉設(shè)計，提高了內(nèi)固定物抗拔出力;對肱骨頭的支撐固定較其他鋼板得到明顯加強，對于骨質(zhì)疏松的骨折或粉碎性骨折固定穩(wěn)定性優(yōu)于普通鋼板。⑤鎖定鋼板近端有多個縫合孔，方便用薇喬線對關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷進行修復(fù)。

3.3 治療體會:手術(shù)中應(yīng)注意:①鎖定鋼板放置位置:近端固定在離大結(jié)節(jié)最高點5～8 mm位置，大結(jié)節(jié)的后外側(cè)5～10 mm處。如果患者肥胖使用較長鎖定鋼板微創(chuàng)遠端操作時，要預(yù)防橈神經(jīng)損傷發(fā)生。②術(shù)中顯露外科頸時注意腋動脈和腋神經(jīng)的保護，盡量減少對肩袖及關(guān)節(jié)囊的再損傷，并重視肩袖損傷的修復(fù)。這樣一方面可以降低術(shù)后肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，另一方面又可以防止腋神經(jīng)損傷造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、上舉功能障礙。③鎖定鋼板固定時近端鎖定螺釘應(yīng)能達到肱骨頭軟骨下骨(距關(guān)節(jié)面5～8 mm)處，可應(yīng)用C型臂機輔助操作。骨折遠近端均需要3～4枚螺釘固定，患者合并骨質(zhì)疏松應(yīng)避免反復(fù)鉆孔及更換鎖定釘，否則會造成松動，影響內(nèi)固定的效果。④肱骨近端鎖定鋼板固定骨折的關(guān)鍵在于重建干骺端的內(nèi)側(cè)支撐。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎或缺陷，可以將肱骨干嵌壓進股骨頭來重建內(nèi)側(cè)支撐，然后再用LPHP或PHILOS固定，提供足夠的穩(wěn)定性［1］。伴有骨質(zhì)缺損可取同種異體骨或自體髂骨植骨。植入髓腔的髂骨能起到支撐作用，將較大的皮質(zhì)骨折塊覆蓋其上，再利用鎖定鋼板固定。⑤嚴重的四部分骨折患者可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。⑥術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定程度盡早進行肩關(guān)節(jié)的功能訓練，可以減少組織粘連，有利肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

總之，肱骨近端鎖定接骨板具有許多優(yōu)點，符合生物力學固定原理，也解決了幾種內(nèi)固定物所出現(xiàn)的問題，穩(wěn)定固定可允許術(shù)后早期功能鍛練，術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)滿意，提高了肱骨近端骨折的治療效果［2－3］。

［1］曹會超.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(26):5630

［2］曾浪清，陳云豐，王 磊，等.鎖定鋼板治療Neer三部分及四部分肱骨近端骨折療效［J］.中國修復(fù)重建外科雜志.2012，26(12):1469

［3］劉 璠，陶 然，主譯.內(nèi)固定支架－理念LCP、LISS的臨床應(yīng)用［M］.山東科學技術(shù)出版社2010:157－229