趙曉紅

(凌河區(qū)中醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

BIPAP 呼吸機應用于COPD 合并呼吸衰竭逐漸增多，療效肯定，被認為是該病的重要治療措施之一［1］。為了評價和認識無創(chuàng)通氣在搶救慢阻肺呼吸衰竭中的作用和地位，提高慢阻肺呼吸衰竭搶救的成功率，我科對28 例符合COPD 合并呼吸衰竭的病人，采用了BIPAP 呼吸機輔助呼吸，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003 年6 月至2005 年6 月，我科收治的COPD 合并呼吸衰竭28 例，其中男20 例，女8 例，年齡50～74 歲。診斷均符合2002 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD 的診斷標準［2］。治療前全部病例PaCO2＞60 mmHg，最高達118 mmHg，PaO2均＜60 mmHg。意識障礙18 例，包括煩躁、淡漠、嗜睡、胡言亂語、定向力障礙?；杳? 例。伴有明顯打鼾及睡眠呼吸暫停2 例。

1.2 治療方法

所有患者入院后均常規(guī)給予抗感染、氧療、解痙平喘、祛痰等治療。病情較重或保守治療無效，給予無創(chuàng)通氣。選用鼻(面罩)連接BIPAP 呼吸機，采用S/T 模式:吸氣壓(IPAP)從6～8 cmH2O開始，逐漸上調(diào)至12～20 cmH2O，呼吸壓(EPAP)從3～4 cmH2O 開始，維持在6～8 cmH2O，病情好轉(zhuǎn)后，漸下調(diào)參數(shù)，間斷停機撤離，轉(zhuǎn)為鼻導管吸氧。應用呼吸機同時進行血氧、生命體征各項指標(神志、呼吸、心率等)的檢測，治療前、后1、3、12、48、72 h 分別進行動脈血氣分析。

2 結 果

2.1 28例患者中，3 例因恐懼、憋悶感而不能接受藥物治療，1 周后病情好轉(zhuǎn)。3 例改有創(chuàng)通氣，2 例治療成功，1例死亡。22 例治療有效，有效率79%，與國內(nèi)文獻報道結果相一致［3］。

2.2 血氣觀察指標(血氣變化)

無創(chuàng)通氣治療1 h 后氧合均能較好改善，PaO2＞60 mmHg，SaO2≥90%，PaCO2無改善，3 h 后PaCO2下降。其中有1 例PaCO2最高110 mmHg，無創(chuàng)通氣PaCO2下降到60～70 mmHg，繼續(xù)治療＞10 天PaCO2不再改善。

2.3 臨床癥狀治療有效患者臨床改善最早呼吸困難減輕，神志好轉(zhuǎn)，隨后心率減慢，全身情況好轉(zhuǎn)。

2.4 耐受性、副作用本組病人對鼻罩的耐受性良好，全部病例無面部并發(fā)癥。3 例不能耐受，終止治療。2 例出現(xiàn)胃脹氣。

2.5 通氣時間治療有效22 例通氣時間最短2 天，最長10 天。

3 討 論

無創(chuàng)通氣治療COPD 急性加重期的呼吸衰竭可獲得顯著療效，并且已有許多循證醫(yī)學的依據(jù)。無創(chuàng)正壓通氣因其有無須建立人工氣道、并發(fā)癥少、使用方便等優(yōu)點，已廣泛用于COPD 伴輕、中度急性呼吸衰竭患者，并取得肯定的療效［4］。目前認為，無創(chuàng)通氣是COPD 合并呼吸衰竭治療的重要手段，其主要作用在于輔助通氣泵功能，緩解呼吸肌疲勞［5］，對于輕癥病例，無創(chuàng)通氣的指征宜放寬，以幫助解決呼吸肌疲勞，進而改善通氣泵功能并促進咳痰，防止病情進一步惡化。一般認為無創(chuàng)通氣的指征是［6］:(1)PaO2↓、PaCO2↑60～80 mmHg (＜100 mmHg);(2)有自主呼吸，神志清醒能配合治療;(3)自主排痰;(4)能耐受連接罩。

我們通過觀察應用無創(chuàng)通氣治療COPD 呼吸衰竭前后的動脈血氣及臨床變化發(fā)現(xiàn)，在應用無創(chuàng)通氣的情況下比僅用常規(guī)藥物治療有更好的療效，能更快地提高PaO2，降低PaCO2，并且明顯減少了插管的需要。本組治療有效22例患者中有15 例PaCO2＞80 mmHg，最高達118 mmHg，中度昏迷2 例，在嚴密觀察下使用無創(chuàng)通氣治療均獲得了成功。因此，PaCO2＞100 mmHg，意識障礙的嚴重COPD 呼吸衰竭無創(chuàng)通氣也不是絕對禁忌。有資料表明如果無創(chuàng)通氣使用得當，其對COPD 等所致的重度高碳酸血癥也有顯著療效，不失為治療不愿有創(chuàng)通氣患者的有效替代手段［7］。

通過無創(chuàng)通氣技術應用，我們體會是:(1)上機前對病人的教育對能否成功實施無創(chuàng)通氣具有重要意義:操作前應向病人家屬解釋清楚治療的意義和可能出現(xiàn)的不適，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應;(2)準備好必要的搶救藥品及器械，如吸引器、氣管切開包或氣管插管用物;(3)人機連接界面的選擇:連接哪一種應根據(jù)病情及患者的耐受情況而定，兩者各有優(yōu)缺點。鼻罩的優(yōu)點有:死腔小，發(fā)音、進食及咳痰不受影響，嘔吐時不易引起誤吸，患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機等。缺點是:張口呼吸時易漏氣，降低療效。對輕癥呼吸衰竭患者應首選鼻罩通氣。面罩的缺點為死腔較大，進食、發(fā)音及咳痰時需脫開呼吸機，當嘔吐時易發(fā)生誤吸，胃脹氣發(fā)生率高。優(yōu)點為漏氣少，血氣改善較鼻罩通氣快，重癥呼衰時應首選面罩;(4)患者治療時最好取半臥位、坐位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢;(5)為取得病人配合，給患者上機治療時不要馬上固定鼻(面)罩，初期要手持面罩一段時間，先手持面罩輕扣在患者面部，待患者適應并無不適感后再用頭帶固定;(6)對于分泌物多的患者，加強濕化及化痰，并主動間斷停機排痰，對無力排痰者，可用一次性吸痰管氣道內(nèi)吸痰，盡量保持呼吸道通暢;(7)說話和咳嗽(咳痰除外)可從面罩近端取下管道，減少反復脫面罩。(8)只要呼吸困難減輕，即使血氣暫時無改善，也不應放棄治療，患者適應通氣量增加后，血氣隨之改善;(9)當SaO2＞90%，PaCO2改善不理想時注意控制吸氧濃度，氧流量一般1～3 L/min。

當然，我們的經(jīng)驗是患者出現(xiàn)下述情況時應停止行無創(chuàng)通氣治療:(1)因不適而不能耐受面罩;(2)呼吸困難加重;(3)呼吸道分泌物太多而無力咳嗽者;(4)血流動力學不穩(wěn)定(低血壓、嚴重的室性心律失常); (5)實施無創(chuàng)通氣30 min 后神志狀況無改善或因缺氧煩躁不安者。

在基層醫(yī)院中臨床醫(yī)生掌握適用癥，則無創(chuàng)通氣治療COPD 呼吸衰竭有效安全，使用方便，并能獲得良好的社會和經(jīng)濟效益。

［1］Metha S，Hill NS.Norr invasive ventila－tion ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163 (5):540－577.

［2］中華醫(yī)學會呼吸分會.慢性阻塞性肺病(COPD)診治規(guī)范［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25:543－546.

［3］俞森洋.無創(chuàng)性正壓通氣在治療急性呼吸衰竭中的研究狀況和評價［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，26 (2):113－114.

［4］Brochard L，Mancebo J，Wysocki M，et al.Noninvasive ventilation for acute exac－ erbation of chronic obstructive pulmonary disease ［J］.N Engl J Med，1995，333 (9):817.

［5］Plant PK，Elliott MW.Non－invasive Ventilation in acute exacerbation of COPD ［J］.QJM，1998，91:657－660.

［6］曹志信，王辰.無創(chuàng)機械通氣的應用范圍及指征［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25:136－137.

［7］朱光發(fā)，周新，鈕善福，等.應用無創(chuàng)面罩通氣治療拒絕插管的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，26 (6):381－382.