宋穎

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目前臨床上治療急性心肌梗死最為有效的方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療。此方法能盡早盡快的開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，快速的給缺血心肌帶來血運(yùn)重建［1］。對(duì)于大多數(shù)老年患者是一種有效降低死亡率的治療方法，但是PCI術(shù)后24 h 內(nèi)病人處于高度危險(xiǎn)期，尤其高齡患者并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高。還有學(xué)者認(rèn)為［2］，高齡是PCI 治療發(fā)生并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，隨著年齡增大，進(jìn)行PCI 治療的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此對(duì)于高齡患者的術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尤為重要。我院2012 年1 月至2012 年3 月對(duì)高齡冠心病患者81 例行PCI 術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后24 h 并發(fā)癥發(fā)生及觀察護(hù)理情況簡要介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012 年1 月至2012 年3 月我院行PCI 術(shù)81 例，男49例，女32 例，年齡在70～85 歲，平均(75.6 ±4.0)歲;其中患有非ST 段抬高型心肌梗死的38 例，ST 段抬高型心肌梗死43 例。同時(shí)合并糖尿病40 例，高血壓病60 例，心功能不全9 例，慢性腎功能不全5 例，慢性阻塞性肺疾病6例。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示:單支血管狹窄或梗死38 例，雙支血管狹窄或梗死23 例，三支及多支血管狹窄或梗死20例;從發(fā)病時(shí)間至手術(shù)時(shí)間為3～12 h。

1.2 治療方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局麻下行股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入鞘管，并在引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送入冠狀動(dòng)脈開口處，進(jìn)行球囊擴(kuò)張并根據(jù)造影結(jié)果置入支架。術(shù)后常規(guī)加壓包扎，并轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房(CCU)觀察。

1.3 結(jié)果

81 例高齡患者手術(shù)均成功。29 例出現(xiàn)暫時(shí)性竇性心動(dòng)過速，未進(jìn)行特殊處理;有2 例三支及多支病變患者出現(xiàn)支架內(nèi)急性血栓，再次行急診PCI 術(shù)植入支架各1 枚;1 例出現(xiàn)室顫，給予電除顫復(fù)律;出現(xiàn)皮下血腫及出血各5 例，給予對(duì)癥處理;有4 例患者出現(xiàn)心率減慢、出汗等血管迷走神經(jīng)反射;有9 例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心護(hù)理，積極對(duì)癥處理，術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)的以上并發(fā)癥均已解決。

2 PCI 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.1 PCI 術(shù)后出現(xiàn)再灌注心律失常的護(hù)理

PCI 術(shù)后出現(xiàn)再灌注心律失?！獝盒允倚孕穆墒С＃踔潦切氖译婏L(fēng)暴，都是患者死亡的主要原因，可能是由于異物導(dǎo)管的刺激，球囊的持續(xù)擴(kuò)張充盈等因素刺激迷走神經(jīng)引起各種惡性心律失常［3］。也可能是由于患者均是高齡，多以多支病變、血管閉塞等嚴(yán)重病變?yōu)橹?，術(shù)后易引起再灌注心律失常。所以護(hù)士在細(xì)致觀察心電監(jiān)護(hù)同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，還要充分備好急救藥品及物品。本組1 例80 歲 患者術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，經(jīng)過2 次除顫后轉(zhuǎn)復(fù)竇律。復(fù)律后靜脈持續(xù)泵入胺碘酮，病人室顫未再發(fā)作。在前間壁、前壁、廣泛前壁發(fā)生心肌梗死時(shí)易引起快速室性心律失常，且更易出現(xiàn)惡性心律失常［4］。下壁心肌梗死易引起Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。護(hù)士在術(shù)后早期監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)提高警惕，了解病人病情的同時(shí)嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀心電圖的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的發(fā)生并采取緊急治療措施。

2.2 急性支架內(nèi)血栓形成的護(hù)理

PCI 術(shù)后24 h 內(nèi)急性支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率約為0.16%［5］，也是PCI 術(shù)后影響療效的最重要的并發(fā)癥。其原因可能由于在球囊擴(kuò)張?zhí)幓蛑Ъ芊胖锰幯骷眲p少，極易在此處形成急性或亞急性血栓，也可能是高齡患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，并在術(shù)前抗凝不完全或術(shù)中臨時(shí)決定進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后抗凝不嚴(yán)格等。因此術(shù)后24 h 內(nèi)護(hù)士應(yīng)增加巡視病房次數(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)自動(dòng)化凝血時(shí)間。還由于高齡患者易引起情緒緊張，導(dǎo)致冠脈劇烈痙攣，引起血小板聚集導(dǎo)致血栓形成，所以要認(rèn)真做好心理護(hù)理，多與病人溝通，緩解其緊張、焦慮心理。勤詢問病人主觀感受，有無心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣等不適，有無漸進(jìn)性加重或減輕等情況。本組1 例冠脈多支血管病變的患者術(shù)后返回病房約6 h，護(hù)士巡房時(shí)突發(fā)胸悶、心悸、氣短，持續(xù)不緩解，心率、血壓隨之下降，監(jiān)護(hù)心電圖示ST 段抬高，意識(shí)模糊，再次行急診PCI 術(shù)并植入支架1 枚。1 例患者術(shù)后1～4 h出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，應(yīng)用硝酸甘油、鎮(zhèn)痛藥不能緩解，心電圖示急性心肌梗死，急行PCI 術(shù)并植入支架1 枚。

2.3 皮下血腫及出血的護(hù)理

PCI 術(shù)后出血是臨床最常見的并發(fā)癥，但由于高齡患者機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境平衡功能呈生理性退化，凝血機(jī)制比較差，血管脆性較大，所以高齡患者往往是出血的高危人群［5］29－35。針對(duì)高齡患者，有必要進(jìn)行適當(dāng)延長壓迫止血的時(shí)間、必要時(shí)使用器械壓迫法或者應(yīng)用血管縫合器止血等有針對(duì)性地、有目的地處理。本組病人PCI 術(shù)穿刺部位均采取股動(dòng)脈，術(shù)后需要監(jiān)測(cè)APTT 值，最大限度避免因?yàn)楦啐g患者血管生理性退化，脆性高，耐受力差，拔管以后制動(dòng)效果不佳引起的出血。還有一些合并有腰肌勞損或腰椎間盤突出的患者，由于要延長臥床時(shí)間，易出現(xiàn)腰部不適，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為患者按摩腰部，減輕患者不適;對(duì)于拔管后加壓包扎效果不佳的患者，可改用新的“8”字包扎法或可適當(dāng)延長制動(dòng)及臥床時(shí)間。本組5 例病人術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)不同程度穿刺點(diǎn)出血，5 例出現(xiàn)輕度皮下血腫?？赡苡捎诨颊哌^早活動(dòng)穿刺側(cè)肢體所致。經(jīng)再次用手掌加壓后改用新“8”字加壓包扎法，適當(dāng)延長臥床時(shí)間等措施，指導(dǎo)患者正確運(yùn)動(dòng)穿刺側(cè)肢體，病人出血停止或血腫范圍未再擴(kuò)大。

2.4 血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理

老年患者PCI 術(shù)后常會(huì)由于精神高度緊張、術(shù)前術(shù)后禁食水造成的低血容量、對(duì)疼痛刺激敏感、尿潴留等因素，引起血管迷走神經(jīng)反射，增加術(shù)后死亡率。術(shù)后2～4 h 拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)或拔管后的30 min 內(nèi)易發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，護(hù)士應(yīng)在拔管前充分麻醉，避免疼痛刺激，消除高齡患者的焦慮情緒;并指導(dǎo)患者有效活動(dòng)患肢。對(duì)于高齡病人術(shù)前還應(yīng)盡量縮短禁食時(shí)間，術(shù)后鼓勵(lì)患者早進(jìn)水，以防低血容量的發(fā)生。本組4 例病人在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、出冷汗等血管迷走神經(jīng)反射的癥狀，積極采取對(duì)癥治療措施后均未發(fā)生嚴(yán)重后果。有29 例病人出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過速，可能在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)引起病人全身性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，緩解患者緊張情緒后自行恢復(fù)正常。

2.5 排尿困難的護(hù)理

由于急性心肌梗死很兇險(xiǎn)，患者常常有瀕死感，對(duì)于老年患者急診直接實(shí)施PCI 術(shù)，未進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后護(hù)士要及時(shí)詢問患者有無尿液，了解病人心理需求，及時(shí)檢查膀胱貯尿情況，鼓勵(lì)患者床上排尿，并給予心理安慰，減少病人對(duì)排尿的恐懼感。有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡男性患者大多患有不同程度的前列腺肥大、增生，術(shù)前應(yīng)用硝酸甘油類藥物會(huì)加重PCI 術(shù)后排尿困難、尿潴留的發(fā)生。另外，老年患者常擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，多有緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，環(huán)境不適應(yīng)等情況均導(dǎo)致患者排尿困難、尿潴留的發(fā)生。因此，針對(duì)高齡患者心理特點(diǎn)，應(yīng)在較長時(shí)間不能排尿時(shí)給予下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等方法進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，若膀胱充盈，試行5 min 仍不能排尿者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。本組9 例病人出現(xiàn)不同程度的排尿困難及尿潴留，其中3 例為女性，6 例為男性。出現(xiàn)尿潴留后首先采用熱毛巾敷下腹部，會(huì)陰部沖洗以及讓病人聽流水聲等措施，7 例病人經(jīng)誘導(dǎo)后自行排尿，另外2 例經(jīng)誘導(dǎo)無效后給予留置導(dǎo)尿。

3 小 結(jié)

高齡冠心病病人機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境平衡功能呈生理性退化，且合并癥多，增加了PCI 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥增加［6］。因此術(shù)后早期對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)及護(hù)理十分重要，護(hù)士除了掌握老年冠心病患者病情變化還應(yīng)了解其心理、生理改變，還要做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理，消除或減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，減輕病人的痛苦，使手術(shù)治療達(dá)到預(yù)期效果。

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