王新平，易劍鋒，趙春霖，潘海邦，董小鵬，滕志軒 (.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科;.甘肅中醫(yī)學(xué)院外科教研室，甘肅蘭州730000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)以其無(wú)手術(shù)切口、創(chuàng)傷小恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該術(shù)式仍存在出血、TURS、尿道狹窄等手術(shù)并發(fā)癥。我院自2001年5月開(kāi)始采用TURP治療BPH患者，目前累積完成1 200例手術(shù)，現(xiàn)將TURP并發(fā)癥的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，旨在預(yù)防并減少TURP術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者1 200例，年齡49～91歲，平均(57.3±10.2)歲，病程1～20年。術(shù)前常規(guī)直腸指診、前列腺超聲、血清前列腺特異性抗原(PSA)、尿動(dòng)力學(xué)檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)等檢查明確手術(shù)指征。其中既往尿潴留病史533例，冠心病146例，高血壓465例，肺氣腫、肺心病233例，糖尿病215例，雙腎積水65例，腎功能不全31例。伴發(fā)膀胱結(jié)石46例，膀胱腫瘤19例，腹股溝斜疝67例。

1.2 治療方法

術(shù)前糾正可能影響手術(shù)及麻醉安全的合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常及心肺功能不全等。腎功能不全留置導(dǎo)尿管引流1～2周，合并感染者應(yīng)用敏感抗生素。所有病例均常規(guī)在術(shù)晨行清潔灌腸，術(shù)前30 min使用一次抗生素。采用德國(guó)Wolf25.5F電切鏡，電切功率150 W，電凝功率80 W。灌注液選用5%葡萄糖或5%甘露醇溶液，沖洗液高度約50 cm。采用腰麻或喉罩麻醉，取截石位，常規(guī)經(jīng)尿道注入50 mL 0.1%碘伏清潔尿道，然后擴(kuò)張尿道從7F至8.5F，直視下進(jìn)鏡，順次觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱，切割順序由膀胱頸6點(diǎn)位置開(kāi)始，至顯露環(huán)形纖維，以此為參照平面切除中葉，然后依次切除兩側(cè)葉及尖部腺體。切除完成后仔細(xì)止血，用艾里克沖洗器將組織碎片沖洗干凈后，再次觀察并仔細(xì)止血后置入F18-22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注入20～50 mL生理鹽水，導(dǎo)尿管不做常規(guī)牽引。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1～3 d，術(shù)后5～7 d拔出導(dǎo)尿管。合并膀胱結(jié)石者同期行大力碎石或恥骨上小切口膀胱切開(kāi)取石術(shù)，合并膀胱腫瘤、腹股溝斜疝者，先行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)，然后行TURP術(shù)。

2 結(jié)果

本組1 200例患者，手術(shù)時(shí)間15～270 min，平均(62.7±22.3)min;手術(shù)出血量 15 ～1 200 mL，平均(100.7 ±55.6)mL，其中輸血47例;50例發(fā)生膀胱痙攣，給予高選擇性M受體阻滯劑解痙后癥狀均緩解;23例膀胱血塊填塞患者輸血后均進(jìn)行了電切鏡止血，其中電切鏡止血失敗的2例經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)止血成功;12例發(fā)生膀胱頸攣縮患者，不同程度出現(xiàn)尿線細(xì)、排尿費(fèi)力、出現(xiàn)殘留尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實(shí)，行膀胱頸部切開(kāi)術(shù)后治愈;21例術(shù)后發(fā)生尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張或尿道外口切開(kāi)后痊愈;17例術(shù)后發(fā)生急迫性尿失禁，均在2周內(nèi)恢復(fù);13例術(shù)后發(fā)生單側(cè)附睪炎，經(jīng)抗感染、局部硫酸鎂熱敷后痊愈;19例術(shù)中發(fā)生穿孔，其中有2例沖洗液滲出多，行恥骨上膀胱周圍引流術(shù);16例發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)，經(jīng)補(bǔ)鈉、利尿治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后發(fā)生頑固性心律失常，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

BPH患者多為高齡，前列腺體積大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且常合并有呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］，加之手術(shù)過(guò)程中特殊的體位、出血及灌洗液大量吸收等易導(dǎo)致心、肺、腦血管意外，嚴(yán)重者危及生命，本組中就有1例因頑固性心律失常死亡。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人的心、腦、肺及腎臟的功能，盡量提高臟器儲(chǔ)備能力。高血壓患者，術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg左右。糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L左右。低蛋白、貧血患者術(shù)前應(yīng)積極糾正，腎功能不全患者肌酐降至200 μmol/L，合并尿系感染患者術(shù)前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌素控制感染。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用愛(ài)普列特或保列治，可減少術(shù)中出血。

尿道損傷、前列腺包膜損傷、出血、尿系感染、TURS、尿道狹窄、尿失禁等是TURP最常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們根據(jù)1 200例TURP術(shù)總結(jié)出，只要遵循一定的原則和方法，就可預(yù)防并減少并發(fā)癥。TURS是一種比較特殊的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，不及時(shí)識(shí)別和處理可危及患者的生命。TURS主要是因?yàn)闆_洗液通過(guò)手術(shù)創(chuàng)面上開(kāi)放的靜脈竇、前列腺包膜或已被切除前列腺組織后的包膜層進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而發(fā)生的稀釋性的低鈉血癥［2］。臨床癥狀主要表現(xiàn)為:早期出現(xiàn)血壓升高、心率加快、呼吸困難、頭痛、煩躁、惡心、嘔吐等，后期可出現(xiàn)血壓下降、心率過(guò)緩、喘息、紫紺、視力模糊、意識(shí)障礙、煩躁、肌肉震顫、昏迷等，如不及時(shí)治療，體質(zhì)差者可出現(xiàn)心搏驟停甚至死亡。本組病例該并發(fā)癥的發(fā)生率為1.3%，大部分發(fā)生于手術(shù)開(kāi)展的初期。TURS的發(fā)生主要跟沖洗液性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間及出血量等密切相關(guān)。我們通過(guò)以下方法預(yù)防其發(fā)生:①低壓沖洗。在滿足視野清晰的前提下降低沖洗液壓力，持續(xù)引流膀胱，可有效減少?zèng)_洗液的吸收。②控制電切時(shí)間。盡量將TURP手術(shù)時(shí)間控制在90 min以內(nèi)，本組病例中所發(fā)生的TURS病例手術(shù)時(shí)間均在90 min以上。③避免損傷外科包膜以及靜脈竇。防止穿孔，可減少?zèng)_洗液的吸收。④盡量用等滲的沖洗液，如5%甘露醇溶液。

前列腺周圍有豐富的血管網(wǎng)，術(shù)中及術(shù)后早期出血多為術(shù)中電凝止血不徹底、鏡下解剖不清及操作不規(guī)范所引致，如:①對(duì)膀胱頸5、7點(diǎn)前列腺動(dòng)脈處止血不夠徹底;②過(guò)分地切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的損傷而致術(shù)后大出血;③手術(shù)結(jié)束前未對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行地毯式止血。另外，全身性因素如高血壓病、糖尿病、便秘或凝血功能障等疾病亦可引起術(shù)中術(shù)后出血，同時(shí)，膀胱頸創(chuàng)緣止血不確切、氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等均可導(dǎo)致出血［3］。本組術(shù)后出血23例，16例為術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)重出血，多數(shù)合并膀胱痙攣，均在輸血后行經(jīng)尿道膀胱血塊清除、術(shù)區(qū)電凝止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血部位多在5，7點(diǎn)位置，有2例鏡下止血無(wú)效，行開(kāi)放手術(shù)止血。這些病例多伴有嚴(yán)重的膀胱痙攣，所以要認(rèn)真處理術(shù)后膀胱痙攣，通過(guò)本組病例回顧，我們發(fā)現(xiàn)高選擇性M受體阻滯劑對(duì)緩解膀胱痙攣效果明顯，同時(shí)非甾體類藥物亦有作用。其余7例術(shù)后10～30 d出血，多因感染或有腹壓增高，如便秘、過(guò)勞所致。我們認(rèn)為對(duì)前列腺切除術(shù)后的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察，在短時(shí)間內(nèi)灌洗液血色重，應(yīng)及時(shí)積極處理，盡早行電切鏡止血或開(kāi)放手術(shù)止血，以免造成嚴(yán)重后果。研究表明術(shù)前非那雄胺的使用可減輕前列腺增生術(shù)中及術(shù)后出血，我們通過(guò)愛(ài)普列特的使用，亦有類似體會(huì)［2-4］。

TURP術(shù)后尿道狹窄主要是由于尿道感染、手術(shù)操作粗暴、導(dǎo)尿管選擇使用不當(dāng)、消毒液殘或液體石蠟油刺激等因素引起［4］。通過(guò)回顧本組病例，我們發(fā)現(xiàn)做到以下幾點(diǎn)可以有效地預(yù)防尿道狹窄:①術(shù)前常規(guī)做尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素;②用0.1%碘伏代替液體石蠟潤(rùn)滑尿道，可有效降低術(shù)后泌尿系感染的幾率;③進(jìn)鏡前常規(guī)擴(kuò)張尿道，可預(yù)防術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生，對(duì)于尿道外口狹窄的患者常規(guī)行尿道外口腹側(cè)切開(kāi);④直視下進(jìn)鏡，可避免尿道穿孔、括約肌損傷、前列腺包膜穿孔及膀胱三角區(qū)下方穿孔，可有效降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率;⑤術(shù)后留置18F三腔導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管不做常規(guī)牽引。

真性尿失禁是TURP另一嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，主要由前列腺遠(yuǎn)側(cè)電切過(guò)多傷及外括約肌引起，但只要切除不超越精阜基本就不會(huì)引起，所以熟悉外括約肌、精阜的鏡下標(biāo)志，電切時(shí)不要損傷即可避免。

［1］Muschter R，Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia［J］.Urologe A，2008，47(2):155-165.

［2］向 莉.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(1):64-65.

［3］何志新，溫天奮，彭曉東，等.經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)術(shù)后大出血的原因和處理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11(4):610-611.

［4］李 義，葉 敏，王加強(qiáng)，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):121-124.