劉 莎，李 婭，徐 祥 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所細(xì)胞生物治療中心，重慶400042)

直腸癌的治療以手術(shù)治療為主，以保留肛門(mén)括約肌為優(yōu)選方案，其中經(jīng)腹直腸癌前切除骶前吻合保留肛門(mén)括約肌手術(shù)是首選術(shù)式［1-2］。但有相當(dāng)多的患者遭受著腸道癥狀的困擾［3-5］，在術(shù)后6～9個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月后出現(xiàn)腹瀉、便秘癥狀［6-9］。此外部分腸功能失控的患者，與腹部臨時(shí)腸造口有關(guān)。而患者對(duì)于術(shù)后腸道癥狀持續(xù)的時(shí)間、造成的影響等相關(guān)知識(shí)與醫(yī)護(hù)人員有差距，患者自我掌握的腸道功能管理策略有時(shí)是沒(méi)有起到積極作用，甚至是有損健康。本文目的是探討以往在我院行直腸癌保肛手術(shù)的患者術(shù)后腸道癥狀的自我認(rèn)知情況和自我管理策略，從而為醫(yī)療護(hù)理提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對(duì)象為在我院做過(guò)直腸癌保肛手術(shù)后3～38個(gè)月的患者。納入調(diào)查者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)且未行姑息治療，其中男148例、女92例，年齡均為30歲以上，共240人符合條件并提供了自己的相關(guān)情況和意見(jiàn)。

1.2 方法

采用電話回訪方式訪問(wèn)240例直腸癌保肛手術(shù)患者，收集患者主訴腸道癥狀對(duì)其日常生活的影響以及采取的應(yīng)對(duì)措施。通過(guò)詢問(wèn)談話收集患者大量主觀問(wèn)題，包括患者主訴對(duì)腸道癥狀的認(rèn)知情況，腸道癥狀對(duì)日常生活的影響，以及采取處理措施等。選用由Humphreys［10］等提出的“癥狀管理辦法”來(lái)處理數(shù)據(jù)，將直腸癌保肛術(shù)后患者經(jīng)歷的腸道癥狀的感受分類為:癥狀感知，癥狀評(píng)估及癥狀反應(yīng)。其中癥狀評(píng)估又包括癥狀產(chǎn)生影響、持續(xù)時(shí)間和可處理性。癥狀反應(yīng)分為:心理、社會(huì)、生理3個(gè)層面。對(duì)癥狀的自我管理從活動(dòng)、功能、精神三方面進(jìn)行數(shù)據(jù)分類處理。

2 結(jié)果

2.1 癥狀經(jīng)歷的感受

2.1.1 腸道癥狀感知 腸道癥狀感知即知道腸道癥狀的發(fā)生和存在。21%的患者表示大小便失禁最難處理，27%表示便秘是最棘手的癥狀，43%表示經(jīng)歷了兩個(gè)及以上癥狀，50%表示排便時(shí)疼痛，5%表示有排便不盡感，11%表示排便頻繁且無(wú)法預(yù)知，14%表示排便后用廁紙?zhí)弁?，淋浴則疼痛感減輕，3%表示對(duì)食物選擇上有困惑，62%表示肛門(mén)排氣無(wú)法控制。

2.1.2 腸道癥狀評(píng)估 腸道癥狀主要從其影響、持續(xù)時(shí)間、可處理性三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。腸道癥狀的影響方面，29%的患者表示在造口未還納時(shí)生活中所有計(jì)劃須圍繞上廁所習(xí)慣制定，有時(shí)幾乎無(wú)法出門(mén)，29%表示出門(mén)在外，須確定離自己最近廁所的位置，以便隨時(shí)清理。腸道癥狀的持續(xù)時(shí)間方面，12%的患者表示保肛術(shù)后24個(gè)月里一直伴有腸道癥狀，38%表示術(shù)后6～12個(gè)月后癥狀隨時(shí)間推移有改善跡象，41%表示造口還納術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有癥狀，隨時(shí)間推移在逐漸減輕，40%表示術(shù)后腸道癥狀對(duì)生活無(wú)太大影響。腸道癥狀的可處理性方面，即腸道癥狀的可處理性，指的是患者運(yùn)用預(yù)期感知能力來(lái)控制腸道癥狀。56%的患者表示早期很難控制排便，48%表示自己大多努力是無(wú)效的，46%表示無(wú)法控制肛門(mén)排氣，64%表示隨著時(shí)間推移，可以控制排便。

2.1.3 腸道癥狀反應(yīng) 患者對(duì)腸道癥狀的反應(yīng)包括心理、生理及社會(huì)3個(gè)方面。心理反應(yīng):62%的患者表示因排便不盡感而難過(guò)，另有62%對(duì)肛門(mén)排氣不可控而感到尷尬，56%表示因排便的不可預(yù)知對(duì)社交場(chǎng)合感到恐懼，42%表示術(shù)后2～4周時(shí)由于腸蠕動(dòng)的不規(guī)律讓他們對(duì)未來(lái)生活感到焦慮。社會(huì)反應(yīng):21%的患者表示應(yīng)酬時(shí)，使用廁所頻次遠(yuǎn)超他人，57%表示休閑活動(dòng)受到限制，7%表示短時(shí)間內(nèi)頻繁去廁所影響正常工作，29%表示自己每天計(jì)劃是根據(jù)上廁所習(xí)慣來(lái)制定的等。生理反應(yīng):18%的患者表示會(huì)形成上廁所慣性思維，盡管沒(méi)有排便也會(huì)去廁所;56%表示因排便不可控，夜間上廁所次數(shù)過(guò)多影響睡眠;59%表示糟糕的睡眠讓他們疲勞不堪，不能正常的開(kāi)展日間活動(dòng);57%表示原本希望通過(guò)手術(shù)可以改善身體狀況，但發(fā)現(xiàn)手術(shù)后并沒(méi)有得以改善。

2.2 患者對(duì)癥狀的自我管理

2.2.1 腸道功能的自我管理 腸道功能自我管理是指患者自身通過(guò)控制飲食、使用藥物及保護(hù)墊等自我護(hù)理措施來(lái)處理腸道癥狀。飲食控制:8%的患者表示避免進(jìn)食豆類食物和飲用碳酸飲料來(lái)控制排氣;7%表示為避免腹瀉，禁食甜食;10%表示吃蘋(píng)果、香蕉，能夠有效控制排便次數(shù)在每天3～4次;3%表示在出席社交活動(dòng)前會(huì)預(yù)先控制好食物攝入量，甚至不吃;另有3%表示不管吃任何食物對(duì)腸道癥狀的控制有時(shí)有效，有時(shí)無(wú)效。藥物控制:17%的患者表示易蒙停(洛哌丁胺)應(yīng)對(duì)腹瀉癥狀非常有效，8%表示預(yù)防性的使用抗腹瀉藥物有助于排便管理。使用保護(hù)墊:18%的患者表示在衣服里穿戴保護(hù)墊能有效控制大便失禁，8%表示睡眠時(shí)使用護(hù)墊能夠應(yīng)付大便失禁，17%表示經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間觀察能找到使用護(hù)墊的時(shí)機(jī)，因此不必隨時(shí)穿戴。

2.2.2 患者與活動(dòng)相關(guān)的自我護(hù)理 患者擔(dān)心在社交場(chǎng)合、休閑活動(dòng)、工作時(shí)，出現(xiàn)大便失禁等癥狀而采取特殊的預(yù)防措施。6%的患者表示由于上班要乘公共交通工具出行，而不吃早餐;53%表示參加社交活動(dòng)時(shí)，都必須先確定衛(wèi)生間的位置;10%表示每天至少去衛(wèi)生間5～6次。

2.2.3 精神上的自我護(hù)理 許多患者表示通過(guò)積極精神替代法來(lái)面對(duì)可能出現(xiàn)的困擾。42%的患者表示自我護(hù)理的方法就是意念的控制，58%表示保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，有助于處理腸道癥狀。

3 討論

以往醫(yī)護(hù)人員關(guān)注點(diǎn)多停留在腫瘤切除與否，而對(duì)手術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)給患者造成的影響，沒(méi)有更多的關(guān)注和評(píng)估。令人欣慰的是，現(xiàn)在有專門(mén)從事相關(guān)工作的護(hù)理人員，我們稱之為造口護(hù)士，他們能指導(dǎo)患者更好地處理腸道癥狀，使部分病人的生活質(zhì)量得以提高。但目前造口護(hù)士人員仍非常緊缺，且造口護(hù)士把大部分時(shí)間貢獻(xiàn)給了有腸造口的患者，使得術(shù)后那些沒(méi)有造口但仍遭受了腸道癥狀的患者沒(méi)有得到專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。因此護(hù)士應(yīng)該給予沒(méi)有造口但仍有腸道癥狀的患者更多關(guān)注，重視保肛術(shù)后患者腸道癥狀經(jīng)歷的感受，耐心傾聽(tīng)患者需求，了解腸道癥狀對(duì)其造成的影響，幫助其選擇適合的方法來(lái)自我管理［11-13］。

這里強(qiáng)調(diào)的是，我們不僅僅要在術(shù)后做好患者腸道癥狀自我護(hù)理的相關(guān)指導(dǎo)，消除其負(fù)面心理影響，更應(yīng)該在術(shù)前就做好患者的心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，普及相關(guān)知識(shí)，讓其有充分的思想準(zhǔn)備，最好以書(shū)面的形式向其介紹和講解術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的腸道癥狀，同時(shí)幫助患者制定合理飲食計(jì)劃，控制腸道癥狀。由于患者對(duì)食物進(jìn)行選擇性攝入，可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，因此還應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)專家意見(jiàn)向患者提供更加全面的飲食信息，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。對(duì)使用藥物控制癥狀的(如預(yù)防性的應(yīng)用緩瀉劑等)，應(yīng)該告知患者不恰當(dāng)?shù)哪c道給藥會(huì)導(dǎo)致不必要的副作用。護(hù)士應(yīng)預(yù)先告知患者有關(guān)藥物的正確使用方法，以協(xié)助合理排便管理。對(duì)于經(jīng)歷持續(xù)性腸道癥狀的患者，護(hù)士應(yīng)積極探索多種聯(lián)合方案幫助解決，同時(shí)還需對(duì)患者行心理指導(dǎo)，使其保持積極樂(lè)觀的精神狀態(tài)面對(duì)困擾。護(hù)士還應(yīng)積極參與評(píng)估患者管理的方案是否有效，如定期訪問(wèn)患者，了解方案實(shí)施效果，幫助患者提高術(shù)后生活質(zhì)量。

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