劉 莎，李 婭，徐 祥 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所細胞生物治療中心，重慶400042)

直腸癌的治療以手術治療為主，以保留肛門括約肌為優(yōu)選方案，其中經(jīng)腹直腸癌前切除骶前吻合保留肛門括約肌手術是首選術式［1-2］。但有相當多的患者遭受著腸道癥狀的困擾［3-5］，在術后6～9個月、12個月、15個月后出現(xiàn)腹瀉、便秘癥狀［6-9］。此外部分腸功能失控的患者，與腹部臨時腸造口有關。而患者對于術后腸道癥狀持續(xù)的時間、造成的影響等相關知識與醫(yī)護人員有差距，患者自我掌握的腸道功能管理策略有時是沒有起到積極作用，甚至是有損健康。本文目的是探討以往在我院行直腸癌保肛手術的患者術后腸道癥狀的自我認知情況和自我管理策略，從而為醫(yī)療護理提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象為在我院做過直腸癌保肛手術后3～38個月的患者。納入調(diào)查者均無腫瘤復發(fā)且未行姑息治療，其中男148例、女92例，年齡均為30歲以上，共240人符合條件并提供了自己的相關情況和意見。

1.2 方法

采用電話回訪方式訪問240例直腸癌保肛手術患者，收集患者主訴腸道癥狀對其日常生活的影響以及采取的應對措施。通過詢問談話收集患者大量主觀問題，包括患者主訴對腸道癥狀的認知情況，腸道癥狀對日常生活的影響，以及采取處理措施等。選用由Humphreys［10］等提出的“癥狀管理辦法”來處理數(shù)據(jù)，將直腸癌保肛術后患者經(jīng)歷的腸道癥狀的感受分類為:癥狀感知，癥狀評估及癥狀反應。其中癥狀評估又包括癥狀產(chǎn)生影響、持續(xù)時間和可處理性。癥狀反應分為:心理、社會、生理3個層面。對癥狀的自我管理從活動、功能、精神三方面進行數(shù)據(jù)分類處理。

2 結果

2.1 癥狀經(jīng)歷的感受

2.1.1 腸道癥狀感知 腸道癥狀感知即知道腸道癥狀的發(fā)生和存在。21%的患者表示大小便失禁最難處理，27%表示便秘是最棘手的癥狀，43%表示經(jīng)歷了兩個及以上癥狀，50%表示排便時疼痛，5%表示有排便不盡感，11%表示排便頻繁且無法預知，14%表示排便后用廁紙?zhí)弁?，淋浴則疼痛感減輕，3%表示對食物選擇上有困惑，62%表示肛門排氣無法控制。

2.1.2 腸道癥狀評估 腸道癥狀主要從其影響、持續(xù)時間、可處理性三個方面進行評估。腸道癥狀的影響方面，29%的患者表示在造口未還納時生活中所有計劃須圍繞上廁所習慣制定，有時幾乎無法出門，29%表示出門在外，須確定離自己最近廁所的位置，以便隨時清理。腸道癥狀的持續(xù)時間方面，12%的患者表示保肛術后24個月里一直伴有腸道癥狀，38%表示術后6～12個月后癥狀隨時間推移有改善跡象，41%表示造口還納術后3個月內(nèi)有癥狀，隨時間推移在逐漸減輕，40%表示術后腸道癥狀對生活無太大影響。腸道癥狀的可處理性方面，即腸道癥狀的可處理性，指的是患者運用預期感知能力來控制腸道癥狀。56%的患者表示早期很難控制排便，48%表示自己大多努力是無效的，46%表示無法控制肛門排氣，64%表示隨著時間推移，可以控制排便。

2.1.3 腸道癥狀反應 患者對腸道癥狀的反應包括心理、生理及社會3個方面。心理反應:62%的患者表示因排便不盡感而難過，另有62%對肛門排氣不可控而感到尷尬，56%表示因排便的不可預知對社交場合感到恐懼，42%表示術后2～4周時由于腸蠕動的不規(guī)律讓他們對未來生活感到焦慮。社會反應:21%的患者表示應酬時，使用廁所頻次遠超他人，57%表示休閑活動受到限制，7%表示短時間內(nèi)頻繁去廁所影響正常工作，29%表示自己每天計劃是根據(jù)上廁所習慣來制定的等。生理反應:18%的患者表示會形成上廁所慣性思維，盡管沒有排便也會去廁所;56%表示因排便不可控，夜間上廁所次數(shù)過多影響睡眠;59%表示糟糕的睡眠讓他們疲勞不堪，不能正常的開展日間活動;57%表示原本希望通過手術可以改善身體狀況，但發(fā)現(xiàn)手術后并沒有得以改善。

2.2 患者對癥狀的自我管理

2.2.1 腸道功能的自我管理 腸道功能自我管理是指患者自身通過控制飲食、使用藥物及保護墊等自我護理措施來處理腸道癥狀。飲食控制:8%的患者表示避免進食豆類食物和飲用碳酸飲料來控制排氣;7%表示為避免腹瀉，禁食甜食;10%表示吃蘋果、香蕉，能夠有效控制排便次數(shù)在每天3～4次;3%表示在出席社交活動前會預先控制好食物攝入量，甚至不吃;另有3%表示不管吃任何食物對腸道癥狀的控制有時有效，有時無效。藥物控制:17%的患者表示易蒙停(洛哌丁胺)應對腹瀉癥狀非常有效，8%表示預防性的使用抗腹瀉藥物有助于排便管理。使用保護墊:18%的患者表示在衣服里穿戴保護墊能有效控制大便失禁，8%表示睡眠時使用護墊能夠應付大便失禁，17%表示經(jīng)過長時間觀察能找到使用護墊的時機，因此不必隨時穿戴。

2.2.2 患者與活動相關的自我護理 患者擔心在社交場合、休閑活動、工作時，出現(xiàn)大便失禁等癥狀而采取特殊的預防措施。6%的患者表示由于上班要乘公共交通工具出行，而不吃早餐;53%表示參加社交活動時，都必須先確定衛(wèi)生間的位置;10%表示每天至少去衛(wèi)生間5～6次。

2.2.3 精神上的自我護理 許多患者表示通過積極精神替代法來面對可能出現(xiàn)的困擾。42%的患者表示自我護理的方法就是意念的控制，58%表示保持積極樂觀的態(tài)度，有助于處理腸道癥狀。

3 討論

以往醫(yī)護人員關注點多停留在腫瘤切除與否，而對手術較長時間內(nèi)給患者造成的影響，沒有更多的關注和評估。令人欣慰的是，現(xiàn)在有專門從事相關工作的護理人員，我們稱之為造口護士，他們能指導患者更好地處理腸道癥狀，使部分病人的生活質量得以提高。但目前造口護士人員仍非常緊缺，且造口護士把大部分時間貢獻給了有腸造口的患者，使得術后那些沒有造口但仍遭受了腸道癥狀的患者沒有得到專業(yè)的指導和幫助。因此護士應該給予沒有造口但仍有腸道癥狀的患者更多關注，重視保肛術后患者腸道癥狀經(jīng)歷的感受，耐心傾聽患者需求，了解腸道癥狀對其造成的影響，幫助其選擇適合的方法來自我管理［11-13］。

這里強調(diào)的是，我們不僅僅要在術后做好患者腸道癥狀自我護理的相關指導，消除其負面心理影響，更應該在術前就做好患者的心理護理，對患者進行指導，普及相關知識，讓其有充分的思想準備，最好以書面的形式向其介紹和講解術后可能會出現(xiàn)的腸道癥狀，同時幫助患者制定合理飲食計劃，控制腸道癥狀。由于患者對食物進行選擇性攝入，可能會導致營養(yǎng)失衡，因此還應根據(jù)營養(yǎng)專家意見向患者提供更加全面的飲食信息，保證營養(yǎng)均衡。對使用藥物控制癥狀的(如預防性的應用緩瀉劑等)，應該告知患者不恰當?shù)哪c道給藥會導致不必要的副作用。護士應預先告知患者有關藥物的正確使用方法，以協(xié)助合理排便管理。對于經(jīng)歷持續(xù)性腸道癥狀的患者，護士應積極探索多種聯(lián)合方案幫助解決，同時還需對患者行心理指導，使其保持積極樂觀的精神狀態(tài)面對困擾。護士還應積極參與評估患者管理的方案是否有效，如定期訪問患者，了解方案實施效果，幫助患者提高術后生活質量。

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