隆電熙，王德娟，黃文濤，胡 成，邱劍光 (.柳州市柳鐵中心醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州545007;.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州50630)

尿道下裂是兒童常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)畸形，嚴(yán)重影響患兒正常排尿。目前認(rèn)為，環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素和基因表達(dá)異?？赡苁菍?dǎo)致尿道下裂的主要原因［1］。外生殖器畸形對(duì)患兒心理健康及其家庭都有很大影響。本資料回顧分析本院泌尿外科在2010年2月至2012年6月對(duì)35例不同類型的尿道下裂兒童，用游離包皮內(nèi)板做為人工尿道，采用一期尿道成形治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例不同類型的尿道下裂兒童患者，年齡2～14歲，平均(5.14±2.99)歲。尿道下裂患兒臨床分型:冠狀溝型8例，陰莖體型21例，陰莖陰囊型6例。

1.2 手術(shù)方法

陰莖下曲矯正:在龜頭冠狀溝下方約0.8～1.0 cm處，環(huán)形切開(kāi)包皮內(nèi)板，深達(dá)陰莖海綿體白膜。于尿道板兩側(cè)，從冠狀溝下切口分別行縱形切口切開(kāi)陰莖皮膚，至原尿道外口上方0.5 cm處，深達(dá)陰莖海綿體白膜，并橫斷近端尿道板。將尿道板連同其下方的纖維索帶組織剪除，充分松解位于陰莖腹側(cè)海綿體白膜上的纖維組織，使陰莖充分伸直。在陰莖海綿體白膜平面，分離包皮及陰莖皮膚使陰莖脫套，

原尿道口外整形:游離原尿道外口周圍至有尿道海綿體包繞處，縱向剪開(kāi)尿道外口，使尿道外口加寬，避免術(shù)后尿道吻合口狹窄。在距離尿道切口下方約0.5 cm處，切開(kāi)皮膚及皮下組織至尿道海綿體，在尿道海綿體平面小心分離皮膚，使其可上翻與游離包皮內(nèi)板吻合。

龜頭隧道制作:于冠狀溝下方，緊貼陰莖海綿體打隧道至龜頭尿道溝最頂端處，在尿道溝頂端縱向切開(kāi)0.5 cm左右達(dá)龜頭正中最尖端。在龜頭上的隧道口兩邊緣，離龜頭正中最尖端約0.5 cm處橫行切開(kāi)龜頭約0.3 cm左右切口，將原固定龜頭的縫線穿過(guò)隧道向下拉扯，充分松解隧道及龜頭下方纖維組織，使隧道寬敞。拉直陰莖測(cè)量原尿道口與龜頭正常開(kāi)口的距離，即為尿道缺損的長(zhǎng)度。

切取游離包皮內(nèi)板:將陰莖包皮內(nèi)板盡量張開(kāi)，按尿道缺損的長(zhǎng)度量取寬度為1.0～1.5 cm包皮內(nèi)板，在包皮內(nèi)板下注射生理鹽水行水壓分離，分離切取盡量不帶皮下結(jié)締組織和血管的游離包皮內(nèi)板，將其剪取下并包于生理鹽水浸濕的紗布中備用。

尿道成形:直接將游離包皮內(nèi)板鋪開(kāi)，表皮面向內(nèi)與經(jīng)過(guò)整形的尿道外口皮膚用可吸收縫線進(jìn)行吻合。在尿道內(nèi)置入兩條帶側(cè)孔的硅膠管，越過(guò)尿道吻合口處約2.0～2.5 cm。將游離包皮內(nèi)板卷曲包繞硅膠支架管，邊緣連續(xù)縫合至龜頭，靠陰莖海綿體白膜側(cè)人工尿道可間斷縫合固定數(shù)針，防止術(shù)后人工尿道移位。將硅膠支架管連同包皮內(nèi)板人工尿道從龜頭隧道引出，并將人工尿道與龜頭皮膚行間斷縫合固定，同時(shí)固定硅膠管支架管。

轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮:將陰莖皮膚及包皮充分張開(kāi)，于陰莖背側(cè)包皮正中縱行剪開(kāi)合適的長(zhǎng)度，使陰莖背側(cè)包皮能轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋新成形的人工尿道，分離皮下組織瓣分層用可吸收縫線間斷縫合覆蓋包繞在人工尿道上。分層縫合陰莖腹側(cè)皮下組織及皮膚，注意皮膚縫合時(shí)不要內(nèi)翻。如陰莖陰囊分界不清，可以在陰莖根部與陰囊交界處向兩側(cè)橫行剪開(kāi)少許，進(jìn)行整形縫合使陰莖充分伸直。陰莖皮膚整形縫合后，外裹尼龍紗及棉紗各一層，手術(shù)完成。

尿液引流:行恥骨上膀胱造瘺或穿刺造瘺引流尿液，避免因尿液浸泡人工尿道影響愈合。

1.3 手術(shù)前后處理

術(shù)前3 d，認(rèn)真清洗會(huì)陰及肛門(mén)，每晚用3型安爾碘消毒陰莖及會(huì)陰。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素3 d，以減少膀胱刺激征。術(shù)后第1天拆除陰莖外層包裹的棉紗，保留內(nèi)層尼龍紗，并開(kāi)始用3型安爾碘涂抹陰莖，每天3次。術(shù)后第3天開(kāi)始使用阿米卡星外洗劑或抗生素眼藥水沖洗尿道內(nèi)支架管，每天2次，以達(dá)到清除尿道內(nèi)滲出液及預(yù)防感染作用。術(shù)后1周左右可出院，外地患兒不可離開(kāi)本市。術(shù)后10～12 d試排尿，排尿無(wú)不適即來(lái)院拔除膀胱造瘺管。尿道支架管繼續(xù)留置到固定縫線自行脫落，陰莖外網(wǎng)紗于術(shù)后1個(gè)月左右來(lái)院拆除，并觀察患兒排尿情況。

2 結(jié)果

本組35例患者術(shù)后對(duì)陰莖外觀滿意，所有游離皮片均成活，未出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、感染等。術(shù)后4周起出現(xiàn)尿瘺1例，半年后行尿瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。尿道狹窄4例，行尿道擴(kuò)張半年后治愈。其余患者情況均良好。術(shù)后隨訪，所有患兒陰莖外觀恢復(fù)良好，無(wú)尿道狹窄，排尿好。其中有12例進(jìn)行尿流率檢查，最大尿流率為(11.50 ±2.54)mL/s，平均尿流率為(6.98 ±1.73)mL/s。未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無(wú)尿道憩室、尿道結(jié)石等發(fā)生。

3 討論

尿道下裂是兒童發(fā)病率較高的泌尿生殖系畸形。從最早有記錄尿道下裂的描述開(kāi)始直到現(xiàn)在，已經(jīng)有數(shù)以百計(jì)的手術(shù)方式［2］。盡管手術(shù)術(shù)式多樣，但直到目前也無(wú)一種特定的術(shù)式可用于各種類型的尿道下裂。國(guó)內(nèi)何恢緒［3］認(rèn)為一期尿道下裂修復(fù)已經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，充分證實(shí)其可行性，絕大部分尿道下裂均可采用一期手術(shù)。

然而，典型的尿道成形術(shù)需要使用鄰近局部組織皮瓣和(或)游離的生殖器/生殖器外組織移植物，通過(guò)對(duì)這些移植物組織進(jìn)行重新配置形成新的人工尿道。實(shí)際上這可能是所有尿道成形術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)最小、操作最簡(jiǎn)單的手術(shù)了［2］。目前，文獻(xiàn)報(bào)道一期尿道成形術(shù)尿道替代物可分為三種:①利用尿道口鄰近的皮膚代替尿道，如尿道內(nèi)板、陰莖皮膚等;②利用帶血管蒂的島狀皮膚代替尿道，如帶血管蒂包皮內(nèi)板、帶血管蒂陰囊縱膈皮膚、陰囊肉膜等;③利用游離移植物代替尿道，如口腔黏膜、膀胱黏膜、包皮內(nèi)板等。徐哲等［4-5］對(duì)尿道下裂患兒行游離包皮內(nèi)板一期尿道成形術(shù)，不斷進(jìn)行術(shù)式改良，獲得了很好療效。術(shù)后陰莖伸直、外觀非常滿意，尿道口亦位于龜頭正常位置，手術(shù)成功率達(dá)到81.7%。因此，本文認(rèn)為游離包皮內(nèi)板人工尿道成形術(shù)是一種很好的尿道下裂手術(shù)方法，可同時(shí)行陰莖下曲矯正和尿道成形，避免了分期手術(shù)。減少了患兒的痛苦，也減輕了患兒家長(zhǎng)的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合絕大多數(shù)尿道下裂患兒。

我們認(rèn)為進(jìn)行游離包皮內(nèi)板一期尿道成形術(shù)應(yīng)注意以下細(xì)節(jié):①術(shù)中找準(zhǔn)陰莖海綿體白膜平面進(jìn)行分離，徹底清除陰莖腹側(cè)纖維條索，使下曲陰莖充分伸直，同時(shí)充分止血，防止術(shù)后創(chuàng)面產(chǎn)生血腫。②切取游離包皮片應(yīng)盡量準(zhǔn)確量取足夠的寬度和長(zhǎng)度，盡量不帶皮下結(jié)締組織和血管。如皮管長(zhǎng)度不夠缺損長(zhǎng)度，可以留取原尿道口下方的陰莖或陰囊皮膚，分離翻轉(zhuǎn)與游離皮管吻合延長(zhǎng)尿道，可減少所需裁取的游離包皮長(zhǎng)度［6］。③術(shù)中操作精細(xì)，注意保護(hù)陰莖包皮及皮膚，防止術(shù)后傷口皮膚缺血壞死，有利于游離包皮人工尿道的成活。④龜頭隧道尿道外口盡可能寬敞，充分分離龜頭下纖維組織，避免影響人工尿道的成活。⑤在龜頭及陰莖海綿體白膜上的破損小傷口不必徹底縫合，保證術(shù)后游離包皮片有良好的血供以獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使皮管能存活“扎根”。皮管縫合固定于陰莖海綿體腹側(cè)，使皮管在術(shù)后不移位。⑥陰莖皮膚覆蓋人工尿道時(shí)，保證皮下組織夠豐厚?？p合皮膚時(shí)應(yīng)對(duì)合良好，以免影響皮膚愈合。⑦采用單層尼龍紗包裹陰莖，防止術(shù)后陰莖水腫、減少傷口出血。術(shù)后2 d開(kāi)始暴露傷口，僅裹以單層尼龍紗，每天清潔傷口污跡、血跡，注意觀察尼龍紗下傷口愈合情況。術(shù)后3 d開(kāi)始每日沖洗人工尿道內(nèi)支架管，清除尿道內(nèi)分泌物，避免感染。術(shù)后靜脈使用抗生素3 d，后改口服，預(yù)防術(shù)后感染。⑨術(shù)后12 d拔膀胱造瘺管，尿道支架管繼續(xù)留置到自行脫落。

對(duì)于尿道下裂及并發(fā)缺陷的修復(fù)手術(shù)來(lái)說(shuō)，不管采用什么樣的手術(shù)技巧，陰莖彎曲及其矯正術(shù)(矯形術(shù))、尿道成形術(shù)、尿道口成形術(shù)、陰莖頭成形術(shù)和最終的皮膚覆蓋均是普遍受到關(guān)注的［2］。對(duì)尿道下裂術(shù)后成年病例遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明:陰莖外觀是影響患者對(duì)遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)的第一因素，不良外觀會(huì)導(dǎo)致患者性功能不良，性生活不滿意［7］。隨著尿道下裂知識(shí)的不斷積累［8-9］，近幾年來(lái)，一期完成尿道下裂矯治的手術(shù)技術(shù)越趨成熟，早期手術(shù)設(shè)計(jì)所倡導(dǎo)的分期手術(shù)完成尿道重建的觀念逐漸難為臨床治療所接受。

綜合各位專家對(duì)游離包皮內(nèi)板一期尿道成形術(shù)的研究探索［4-6，10］，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為游離包皮內(nèi)板一期尿道成形術(shù)是治療各種類型的兒童尿道下裂的較滿意的手術(shù)方式［11］。近幾年的病例隨診時(shí)間稍短，尚需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。游離包皮內(nèi)板一期尿道成形術(shù)能否成為兒童尿道下裂手術(shù)的首選手術(shù)方式，還需對(duì)術(shù)后病人的長(zhǎng)期隨訪以及進(jìn)行多中心的研究來(lái)證實(shí)。

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