姜素峰，迮 露，史 偉 (江蘇省中醫(yī)院消化內鏡中心， 江蘇 南京 210029)

我科于2011年1月～2013年5月對十二指腸梗阻患者行腸鏡下金屬支架置入術，療效確切，用時短，為十二指腸梗阻患者提供了一條安全可靠的治療途徑，現將手術治療的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:治療9例患者，胃癌4例，肝癌1例，胰腺癌4例，其中男7例，女2例，年齡37～82歲，平均(62±2．5)歲;不同程度地有惡心、嘔吐、不能進食或只能進食流質、腹脹腹痛、消瘦、發(fā)熱、頭暈等。9例患者均予CT或MRI或胃鏡確診腫瘤晚期或復發(fā)或轉移不能行外科手術治療。

1.2 手術方法:9例患者全部在靜脈麻醉下進行，用活檢孔間大于3．4 mm內鏡經口插入，至胃竇部見幽門梗阻或十二指腸狹窄部，經活檢孔道插入造影管，注入碘氟醇造影，明確狹窄段的長度及狹窄情況后，邊造影邊在X線下將黃斑馬導絲沿造影管送至十二指腸梗阻段遠端，保留導絲退出造影管，選擇合適的支架(一般長度大于狹窄部 4．0 cm，直徑 2．2～2．5 cm)，在導絲引導下將裝有支架的推送器送至超過十二指腸狹窄段，在X線下定位及內鏡直視下釋放支架，退出推送器及引導導絲，再次進鏡觀察，支架位置正常，擴張良好，退鏡。

2 結果

9例支架均一次置入成功，用時17～28 min，平均用時20 min，成功率100%，梗阻解除，1例患者因肝癌晚期伴廣泛轉移，基礎病較多，病情變化快，醫(yī)治無效死亡，另1例患者因癌腫擴散致肝臟胰腺的功能嚴重受損，術后7 d腹痛才稍有減輕，其余7例術后1～3 d惡心嘔吐、腹痛、腹脹完全消失，進食通暢，生活質量提高。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理:胃出口梗阻的患者一般情況差，嚴重的惡心、嘔吐使患者及家屬心理負擔較重，應針對性地做好心理疏導工作，良好的心理護理不僅可以減少患者的心理反應，而且能產生積極的治療作用，可以改善機體免疫力［1］，提高手術成功率。應向患者及家屬講解十二指腸梗阻的原因、解剖結構和支架置入術的路徑，詳細講解其可能出現的并發(fā)癥及應對方法，并交代注意事項。

3.1.2 器械準備:OEC9800C型臂 X光機、活檢孔道為3．7 mm的OlympusCF電子內鏡、造影管、0．035英寸的斑馬導絲、COOK十二指腸金屬支架，其推送系統(tǒng)管徑10FR(相當于3．3 mm)，支架膨脹后的直徑為22～25 mm，長度為6～12 cm，準備好碘氟醇造影劑。

3.1.3 患者準備:因患者胃潴留，術前必須禁食禁水12 h以上［2］，必要時應予胃腸減壓或用異物鉗取出殘留的食物，保證胃內清潔。術前查心電圖、出凝血時間、凝血酶原時間、血常規(guī)，對心肺功能異常者、年老體弱者應在嚴密監(jiān)護下進行，術前10 min口服消泡劑，靜脈注射阿托品0．5～1．0 mg。患者如裝有活動的義齒囑其取出，以免檢查中誤吸或誤咽，并取下患者上身金屬的紐扣、腰帶及其他金屬飾物。

3.2 術中護理

3.2.1 患者護理:協(xié)助患者取左側臥位，兩腿向前彎曲，口中放置牙墊，讓口水自然流出，嚴密觀察患者麻醉情況，監(jiān)測生命體征的變化，時刻保持呼吸道通暢，發(fā)現異常及時處理。

3.2.2 護理配合要點:內鏡下手術對護理配合要求很高，醫(yī)生使用內鏡時注意力集中在顯示屏及X線圖片上，護士使用內鏡附件要與醫(yī)生配合默契，正確理解醫(yī)生意圖，眼到手到。COOK十二指腸金屬支架推送時要求護士必須穩(wěn)住導絲，既要協(xié)助醫(yī)生繃緊導絲，用力傳送支架推送器，又不能太用力使導絲滑脫，用力的大小根據梗阻的嚴重程度、醫(yī)生推進的速度及護士的手感而定。支架被推送至越過狹窄段，根據醫(yī)生的指令在X線定位下釋放支架。

3.3 術后護理

3.3.1 飲食護理:術后2 h可進溫涼的流質食物，如米湯、脫脂牛奶等，逐漸過渡到半流質食物，如粥、爛面條、蒸蛋等，注意補充足夠的營養(yǎng)，食物溫度應適中，不宜太燙太冷，防止支架移位。

3.3.2 預防并發(fā)癥的護理

3.3.2.1 腹痛腹脹:因金屬支架自膨患者術后1～3 d多有腹痛［2］，準確評估腹痛的性質、程度，給患者及家屬解釋腹痛的原因及過程，一般能忍受無需特殊處理，1～2周腹痛減輕或消失，嚴重者使用鎮(zhèn)痛藥。

3.3.2.2 出血、穿孔:狹窄部位的組織一般較脆，加上支架的擠壓術后可能出現出血、穿孔，密切觀察患者的面色，監(jiān)測生命體征的變化，注意有無嘔血、黑便情況，認真辨別腹痛的性質，早發(fā)現早干預。

3.3.2.3 支架移位或脫落:金屬支架的持續(xù)膨脹狀態(tài)及兩端膨大的喇叭口設計可有效預防移位。進食過冷過熱的食物或暴飲暴食或腫瘤生長均可使支架移位，臨床表現為再次的惡心、嘔吐，所以對患者及家屬嚴格的飲食指導及健康教育極其重要。

4 討論

十二指腸因其特殊的解剖結構使支架置入手術技術難度高，操作時間長，成功率低。一般國產十二指腸金屬支架推送系統(tǒng)的外徑在4～6 mm，這也使在X線下用普通胃鏡放置金屬支架的成功率不高，我科使用的COOK十二指腸金屬支架很快解決了以上問題，其推送系統(tǒng)的外徑是10FR，相當于3．3 mm，所以筆者選用活檢孔道大于3．4 mm的內鏡，操作時因內鏡較粗筆者在外面涂抹甘油增加潤滑度，通過咽喉部時將患者下頜稍微抬起，9例患者麻醉蘇醒后并無特殊的咽部不適感。在胃鏡下置入國產十二指腸支架因其工作腔道的原因，支架及其推送器不能通過活檢孔道，只能在X線下借助硬導絲的力量推送支架推送系統(tǒng)，因硬導絲不可彎曲的特性［3］，用力推送時遇到阻力時在胃腔內很容易拉出滑脫，再次推進硬導絲因造影劑已消退，增加了出血穿孔的風險，所以手術時間長、成功率低。置入COOK十二指腸金屬支架在黃斑馬軟導絲的引導下支架推送系統(tǒng)通過腸鏡活檢孔道，軟導絲可以插入十二指腸狹窄段很長的距離，護士易于穩(wěn)定導絲，減少了導絲移位滑脫的幾率，軟導絲本身沒有硬導絲有力，但可以借助腸鏡的支撐而增加了推送系統(tǒng)的傳送力，大大提高了手術的成功率并縮短了手術時間。

［1］ 楊淑香，李金茹，馮曉華．胃鏡檢查的心理護理［J］．內蒙古民族大學學報(自然科學版)，2005，20(2):223．

［2］ 蔡文智，姜 泊．內鏡下消化病微創(chuàng)治療護理學［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:192-196．

［3］ 朱博群，蔡明琰．導絲在消化內鏡診斷和治療中的應用［J］．中華消化內鏡雜志，2013，18(5):295．