★ 孫園園 許小鳳（江蘇省蘇州市中醫(yī)院 蘇州 215004）

卵巢儲備功能下降是婦科內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病之一，主要表現(xiàn)[1]在女性40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少、閉經(jīng)，基礎(chǔ)血10 IU/L≤FSH＜40 IU/L；如進一步發(fā)展，則可成為卵巢早衰。近年來，此病的發(fā)病率不斷上升，有關(guān)此病的研究成為近年婦科內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)的熱點。許小鳳主任行醫(yī)30余年，在使用中西醫(yī)結(jié)合治療婦科內(nèi)分泌疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，其以“心-腎-子宮軸”作為中醫(yī)女性生殖生理理論體系核心，擅長運用“調(diào)理陰陽”、“補腎調(diào)周”、“治未病”的理論治療婦科內(nèi)分泌疾病。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)2年余，受益匪淺，現(xiàn)將其治療卵巢儲備功能下降的經(jīng)驗加以整理，以饗同道。

根據(jù)卵巢儲備功能下降的主要臨床表現(xiàn)，可大致歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“血枯”、“不孕”、“經(jīng)斷前后諸證”等范疇。常表現(xiàn)為[2]月經(jīng)后期而至、量少、甚則閉經(jīng)，常伴婚久不孕、腰膝酸軟、潮熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、帶下稀少、陰道干澀等。

1 病機

許小鳳主任認為本病的主要病機為腎精虧虛、瘀血阻滯。腎虛為本，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”這段論述明確指出腎氣在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中起主導(dǎo)作用。腎又為天癸之源，沖任之本，并維系于胞。《類經(jīng)》曰：“天癸既至，在女子則月事以時下……蓋必陰氣足而精血化耳。”隨著腎中精氣的充盛，天癸來至，沖任廣聚臟腑陰精氣血，血趨于旺盛，并下注于胞宮，使月經(jīng)來潮，女性逐漸具備生殖能力。故《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎。”總之，月經(jīng)的生理活動，其主導(dǎo)在腎，調(diào)節(jié)在天癸，約束在沖任，藏瀉在胞宮。若先天稟賦不足，腎精未實，或多產(chǎn)房勞，或久病大病，均可致腎虛。若腎氣不足，血液化生不繼，則沖任失充，血海不盈，胞宮失養(yǎng)；若腎陽虧虛，不能溫化腎精以生天癸，則沖任血脈不通，胞宮失于溫養(yǎng)；若腎陰虧損，則天癸難充，沖任不暢，皆可致胞宮藏瀉失度，出現(xiàn)月經(jīng)后期，量少，漸致閉經(jīng)而發(fā)為本病。

血瘀為標(biāo)，《靈樞·五音五味》曰：“婦女之生，有余于氣，不足于血。”女子歷經(jīng)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，易耗損陰血，其生理特點是血分不足，氣分有余。氣為血之帥，氣滯或氣虛，均可出現(xiàn)血行不暢，進而胞脈瘀阻，月經(jīng)不行。另外，腎虛與血瘀關(guān)系密切，《醫(yī)林改錯》曰：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀?！蹦I氣虛弱可致沖任血行遲滯，瘀阻沖任；腎陽不足，則不能溫養(yǎng)血脈，血寒凝滯成瘀，致脈絡(luò)阻滯，腎陰虧損，則生虛熱，耗血傷津，血液粘滯而成瘀，皆可致胞宮脈絡(luò)阻滯，月經(jīng)不行。瘀、虛互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致血脈不通，胞宮藏瀉失度，出現(xiàn)卵巢儲備功能下降的諸多癥狀。

2 治療原則

本病為虛實夾雜的疑難雜癥，根據(jù)基本病機，當(dāng)治以補腎活血、補腎以治本，散其惡血以治標(biāo)。選用補腎活血之品，使精血充足，沖任調(diào)暢，血海定期滿盈，胞宮藏瀉有度，以恢復(fù)正常月經(jīng)周期和女性生殖功能。

3 遣方用藥

許師臨證驗方以熟地、山萸肉、龜板、菟絲子、桑寄生、白芍、丹參、川斷、赤芍、澤蘭、澤瀉、鉤藤、郁金為主。方中熟地、山萸肉、龜板補腎益陰養(yǎng)血；菟絲子、桑寄生、川斷平補腎中陰陽。白芍、丹參、赤芍、澤蘭、澤瀉、郁金以養(yǎng)血理氣、化瘀利水通滯。使用鉤藤主要是顧及“心-腎-子宮軸”，以其來溝通心腎。諸藥合用，補中有通，動靜結(jié)合，能使腎陰得養(yǎng)，腎陽得化，天癸充足，卵子得以發(fā)育成熟，精血充沛，沖任調(diào)暢，血海定期滿盈，月經(jīng)以至，達到補腎活血通絡(luò)之功。

臨床兼見其他癥狀，則隨癥加減。如見眩暈?zāi)砍?、煩躁易怒，加鉤藤、石決明、山梔子、川牛膝等平肝潛陽；見煩躁脅漲，加柴胡、郁金、川楝子以行氣疏肝解郁；見腰酸痛者，加杜仲、狗脊以補腎強筋健骨；見心悸少寐、口苦咽干，加鉤藤、黃連、丹皮、蓮子心等以清心寧神；見少腹脹痛，帶下量多色黃，加敗醬草、紅藤、黃柏以清利濕熱；見畏寒肢冷、納呆便溏，加黨參、白術(shù)、炒薏苡仁、巴戟天、補骨脂等健脾溫腎。

在堅持臟腑、氣血辨證施治的同時，許師亦根據(jù)夏桂成教授的調(diào)周療法，對卵巢儲備功能下降的患者進行月經(jīng)周期分段論治：月經(jīng)后期屬陰長陽消期，血海相對空虛，宜使用熟地、當(dāng)歸、山萸肉、枸杞子、紫河車等滋腎益陰養(yǎng)血；經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)化期，沖任氣血活動旺盛，宜使用生、炙黃芪、桂枝、當(dāng)歸、香附、五靈脂、荊芥等促使卵泡排出，促進陰陽轉(zhuǎn)化，疏通沖任氣血；經(jīng)前期為陽長期，宜使用菟絲子、川斷、桑寄生等平補腎氣，維持陰陽相對平衡；行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰期，血海滿則溢，宜使用當(dāng)歸、赤芍、香附、熟地、丹參等活血調(diào)經(jīng)，推動氣血運行，使沖任調(diào)和，經(jīng)血通暢。

4 病案舉例

患者，女，28歲，已婚（3年），孕0，銀行職員，2011年9月15日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)2年?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5-6天/28-30天，量中，色深紅，無血塊。自2009年上旬父親去世后，情緒抑郁，作息不規(guī)律。2009年下旬出現(xiàn)月經(jīng)后期，起始1.5月左右一行，未予治療，逐漸2-3天/2-3個月。2010年5月起連續(xù)服用補佳樂+黃體酮周期療法4個月，月經(jīng)按時來潮，但停藥后即月經(jīng)不行。之后間斷治療，用藥不詳。末次月經(jīng)為2011年5月5日（未服藥），2天凈，量少，色暗，夾血塊，經(jīng)行伴腰酸乳脹?？滔乱姛┰暌着?、心悸失眠、腰膝酸軟、偶有頭暈眼花、帶下量少、口渴不欲飲，舌淡、邊有瘀斑，脈沉細。輔檢：尿妊娠試驗（陰性）；B超示：子宮及雙附件未見明顯異常，子宮內(nèi)膜5.2mm；血激素：FSH 30.2 IU/L↑，LH 25.3 IU/L↑，E2 39.5 pg/mL↓。西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能下降。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛血瘀型）。予克齡蒙1粒/天×21天，加中藥21劑，處方：熟地、山萸肉、龜板、紫河車、菟絲子、桑寄生、川斷、白芍、丹參、赤芍、澤蘭、澤瀉、五味子、鉤藤、郁金、酸棗仁、夜交藤、砂仁、炙甘草、紅棗。2011年10月8日月經(jīng)來潮，量少，色暗紅，夾少量血塊，3天凈，睡眠好轉(zhuǎn)。之后單用中藥治療，處方以上方為主，去夜交藤、酸棗仁，加當(dāng)歸、覆盆子，用藥2個月，月經(jīng)來潮，3天凈，量中少，色深紅，無血塊，頭暈眼花、心悸失眠消失，煩躁易怒、腰膝酸軟緩解。再服上方45劑，月經(jīng)來潮，4天凈，量中少，色紅。之后持續(xù)服藥半年，以上方為主，結(jié)合患者癥狀及周期療法加減藥物，停藥后，患者月經(jīng)基本規(guī)律，4-5天/35-40天，血激素FSH、LH均下降，E2上升。

[1]中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床診療指南（婦產(chǎn)科學(xué)分冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：118.

[2]肖承悰.中醫(yī)婦科臨床研究（全國高等院校研究生規(guī)劃教材）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：281-289.