喬富玉，楊東寶，肖 靜，侯 杰 (豐都縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶豐都 408200)

變應性鼻炎即過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是鼻黏膜的超敏反應性疾病，發(fā)病率較高且病情反復發(fā)作，遷延不愈，治療棘手。既往多采用脫敏治療、抗變態(tài)反應性藥物治療，但效果常常不滿意。AR容易合并鼻中隔偏曲，給治療帶來更大的困難。近年來，手術治療AR合并鼻中隔偏曲取得了明顯的療效［1-2］。我院2011年1月至2012年2月在鼻中隔矯正術的基礎上輔助篩前神經(jīng)區(qū)域黏膜冷凍治療合并鼻中隔偏曲的AR患者48例，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院鼻中隔矯正術聯(lián)合冷凍治療的AR合并鼻中隔偏曲患者48例作為治療組，其中男28例，女20例，年齡14～76歲。同期單純行鼻中隔矯正術治療的AR合并鼻中隔偏曲患者26例作為對照組，其中男15例，女11例，年齡16～73歲。所有患者變應性鼻炎的診斷符合1997年海口會議修訂的變應性鼻炎診斷標準［3］。臨床表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻塞、鼻甲腫脹等，術前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查。2組患者年齡、性別均無顯著差異，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組利用鼻中隔偏曲矯正術。于鼻中隔左側皮膚與黏膜交界處做1個稍帶弧形的L形切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切開黏膜和軟骨膜。暴露白色軟骨，沿骨膜上端做上下平行分離，注意分離動作宜輕巧，上下剝離幅度應由小至大，由前向后分離至偏曲部分。于黏膜切口稍后2～3 mm處切開中隔軟骨。經(jīng)軟骨切口用同樣方法剝離右側黏膜和軟骨膜，用窺鼻器擴張右側鼻孔，直接觀察骨膜下剝離情況。鼻中隔兩側骨膜完全分離后，經(jīng)切口置入鼻中隔固定扶鉤，使中隔軟骨固定于中隔固定扶鉤兩片葉片之間，然后切除中隔軟骨，切除彎曲的篩骨垂直板及犁骨，中隔底部的骨嵴用魚尾鑿鑿除。用0.1%腎上腺素棉球壓迫止血并清除傷口中血塊及碎骨片，取出中隔固定扶鉤，將兩側黏膜及骨膜推向中部使互相貼合。檢查偏曲部分是否已矯正。切口用細線縫合，凡士林紗條壓迫止血。

治療組在鼻中隔偏曲矯正術進行至偏曲矯正后，采用DZ-2型便攜式低溫治療儀，以液氮制冷，冷凍溫度選擇在－30℃，對鼻中隔軟骨膜面進行2～3次多點接觸冷凍，鼻中隔軟骨膜復位對合，再對鼻中隔前上方黏膜及鼻腔外側黏膜進行多點冷凍，使黏膜變性蒼白，此時冷凍黏膜會與冷凍頭粘連，復溫后自行緩解，取出冷凍頭。

1.3 觀察指標及評定標準

所有患者術后均門診隨訪6個月，分別于術后1周、1個月、3個月、6個月癥狀評分。癥狀評分標準:①一次性連續(xù)打噴嚏次數(shù)大于15次記4分，10～14次記3分，5～9次記2分，1～4次記1分，0次記0分;②每日擤鼻次數(shù)大于10次記3分，5～9次記2分，1～4次記1分，0次記0分;③全天鼻塞持續(xù)存在而用口呼吸記3分，偶爾鼻塞記1分，介于3分和1分之間記2分，無鼻塞記0分;④下鼻甲緊貼鼻中隔及鼻底部記3分，與鼻中隔或鼻底部尚有縫隙記2分，下鼻甲輕度腫大、鼻中隔及中鼻甲可見記1分，無腫脹記0分。比較術后復發(fā)情況。另外記錄術后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括術后出血、術腔狹窄、術腔粘連、感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者術前癥狀評分無顯著差異(P＞0.05)，術后1周至6個月較術前均顯著下降(P＜0.01)，術后1個月癥狀評分降至最低，之后略有回升。2組相比較，術后1個月內(nèi)癥狀評分無顯著差異(P＞0.05)，術后第3個月及6個月治療組癥狀評分低于對照組(P＜0.05)。治療組共發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為19.2%，對照組5例，總發(fā)生率為16.7%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05)。治療組術后6個月內(nèi)無復發(fā)病例，對照組有4例復發(fā)，復發(fā)率為15.4%，2組相比有顯著差異(P＜0.05)，其中1例在術后1個月內(nèi)復發(fā)，1例在1～3個月內(nèi)復發(fā)，2例在3～6個月內(nèi)復發(fā)。

3 討論

AR是特異性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾?。?］。鼻中隔偏曲引起鼻腔機械性阻塞，導致氣流改變，刺激鼻腔黏膜，誘發(fā)炎性介質(zhì)的釋放以及異常感覺神經(jīng)反射，產(chǎn)生鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。因此，鼻中隔偏曲與AR的關系密切，也是誘發(fā)AR的一個重要原因［5］。鼻中隔矯正術將偏曲的鼻中隔矯正后，解除了鼻腔機械性阻塞，改善了鼻腔通氣功能，祛除了不良刺激，同時阻斷了異常神經(jīng)反射，從而減輕了AR的癥狀［6-7］。本組資料顯示手術治療后AR癥狀評分顯著降低。但是，AR的病因復雜，鼻中隔矯正術后遠期療效較差，復發(fā)率較高。

DZ-2型低溫治療儀靠沸騰蒸發(fā)建立的壓力使液氮輸送到與病灶接觸的冷頭，使其冷卻到－180℃以下的低溫，從而達到冷凍治療的目的。該儀器價格低廉，操作簡便，適合基層單位應用。在手術矯正鼻中隔偏曲后，對篩前神經(jīng)區(qū)域黏膜組織進行冷凍，使黏膜組織蛋白質(zhì)變性凝固，組織粘連，破壞了該區(qū)域的副交感神經(jīng)纖維及感覺神經(jīng)纖維，阻斷了異常反射途徑，減少了乙酰膽堿及腺體的分泌，從而有利于臨床癥狀的緩解［8］。本組資料顯示，手術聯(lián)合冷凍治療后1周臨床癥狀評分較術前顯著降低，并且維持時間較長，癥狀反彈時間較單純手術治療組延長，在術后3個月及6個月時癥狀評分低于單純手術患者。

冷凍治療在鼻中隔矯正術進行至鼻中隔矯正后實施，僅需數(shù)分鐘即可完成，并不影響手術的療效，不增加手術并發(fā)癥。本組資料顯示2組患者術后出血、鼻腔粘連、狹窄及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，并且并發(fā)癥病情較輕，常規(guī)對癥處理即可控制，冷凍治療還減少了復發(fā)。因此，鼻中隔矯正術聯(lián)合冷凍是治療合并鼻中隔偏曲AR安全可行的方法。

［1］曹 前，駱文龍.鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合手術治療變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(7):718 －719.

［2］俞海安，畢 致，肖 峰，等.鼻中隔偏曲合并變應性鼻炎患者手術治療初步分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(7):537－538.

［3］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應性鼻炎診斷和療效評定標準［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134－135.

［4］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166－167.

［5］游新利，張其清.變應性鼻炎與鼻中隔偏曲的相關性研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(2):25 －27.

［6］龔士砦.變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲的手術治療體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(7):72 －73.

［7］代 娓，石 林.手術治療變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲療效分析［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(18):64 －65.

［8］楊興奎，李金華.變應性鼻炎并鼻中隔偏曲患者的手術與冷凍治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(5):308 －309.