王 劍，林洪偉（重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 400050）

股骨遠(yuǎn)端C型骨折是踝間或累及雙踝粉碎程度不等的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量損傷所致。該型骨折非手術(shù)治療難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，大多采用手術(shù)內(nèi)固定治療。微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）接骨板治療涉及了髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定支架與生物接骨板技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，采用間接復(fù)位、角穩(wěn)定性原理固定骨折［1］。本文對(duì)2010年7月至2012年8月在本院行LISS接骨板治療的21例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，男14例，女7例；年齡21～69歲，平均年齡41.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)8例。致傷原因：車(chē)禍傷13例，高處墜落傷5例，摔傷3例。骨折分類(lèi)按AO／ASIF分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：C1型5例，C2型9例，C3型7例。均為新鮮閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間5～10d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，仰臥位。采用股骨遠(yuǎn)端髕旁外側(cè)切口長(zhǎng)約8cm，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，有限暴露骨折部位及關(guān)節(jié)面。將踝間及關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位髁上骨折。C臂透視骨折對(duì)位對(duì)線滿(mǎn)意后，使用裝配好的插入導(dǎo)向手柄在骨膜和股外側(cè)肌之間插入LISS接骨板，確保接骨板近側(cè)端與股骨干骨皮質(zhì)接觸，遠(yuǎn)端貼伏于股骨外踝。注意插入導(dǎo)向手柄時(shí)處于內(nèi)旋10°（相對(duì)于導(dǎo)向手柄平行于水平面）位置，同時(shí)使用C臂前后位透視接骨板和股骨的相對(duì)位置，經(jīng)透視位置滿(mǎn)意后，于接骨板最近端的孔，通過(guò)鉆套插入穿刺器做一小切口，將鉆套和穿刺器推至LISS接骨板，通過(guò)插入導(dǎo)向手柄的外側(cè)螺絲擰緊鉆套，用固定螺栓替換穿刺器，此時(shí)已建立閉合的內(nèi)固定架。再次透視骨折復(fù)位、接骨板和螺釘位置情況，滿(mǎn)意后依次經(jīng)導(dǎo)入手柄打入鎖定螺絲。采用雙皮質(zhì)固定，以提高固定強(qiáng)度。于骨折近側(cè)及股骨髁部分別擰入4～5枚鎖定螺釘。放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察切口愈合情況，術(shù)后24～48h內(nèi)拔引流管，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開(kāi)始行股四頭肌主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，第3天開(kāi)始用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。出院后在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。10周左右X線片證實(shí)骨折臨床愈合，開(kāi)始扶拐下地行走。

1.4 臨床療效評(píng)估 根據(jù)股骨遠(yuǎn)端骨折Kotmert評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)分，分為優(yōu)、良、可。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲120°，無(wú)疼痛、畸形，下肢短縮小于1cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于90°，偶有疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮小于2cm；可：膝關(guān)節(jié)伸直小于10°，屈曲大于60°，經(jīng)常性疼痛，畸形小于10°，下肢短縮小于3cm。

2 結(jié) 果

21例股骨無(wú)端骨折患者手術(shù)時(shí)間50～94min，平均68 min；出血量80～140mL，平均100mL。本組21例均得到隨訪，隨訪時(shí)間7～15個(gè)月，平均9.8個(gè)月。術(shù)后第6、12周，第6、12個(gè)月復(fù)查X線片了解骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，本組愈合時(shí)間為11～19周，平均13周。所有病例無(wú)感染發(fā)生，無(wú)角度丟失，無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)及斷裂。根據(jù)Kotmert評(píng)分，優(yōu)11例，良8例，可2例；優(yōu)良率90.5%。

3 討 論

3.1 LISS接骨板的設(shè)計(jì)理念 LISS接骨板最早用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折。與傳統(tǒng)的接骨板骨明顯的區(qū)別：（1）間接復(fù)位不暴露骨折斷端，不剝離骨膜，鋼板于肌肉與骨膜間隙插入，最大限度保留了骨折端的血運(yùn)，保護(hù)了骨折端的軟組織［3］；（2）LISS接骨板不將骨折塊拉向接骨板，接骨板既使未充分解剖塑形仍可維持骨折端復(fù)位后的位置，與骨膜不接觸，最大限度避免了傳統(tǒng)接骨板固定對(duì)板下骨膜和骨組織血供的擠壓性損傷［4］。LISS接骨板對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折需要良好血供才能愈合的情況優(yōu)勢(shì)更加突出。LISS接骨板的“固定支架”作用可以有效抵抗外力影響，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮能力，可以降低術(shù)后因外力引起的內(nèi)固定失效發(fā)生率。LISS接骨板有導(dǎo)向器，經(jīng)皮鎖入螺釘，使用較小的切口，暴露骨膜較少，術(shù)中損傷較小，較傳統(tǒng)鋼板具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，不但減少了術(shù)中出血量，而且有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

3.2 LISS接骨板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的優(yōu)勢(shì) 股骨遠(yuǎn)端C型骨折需要手術(shù)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，重建股骨的力線和長(zhǎng)度，保護(hù)骨折處血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，通過(guò)可靠有效的內(nèi)固定，提供早期功能鍛煉，有利于防止關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。普通鋼板需要鋼板與骨的緊密貼合，通過(guò)摩擦力來(lái)提供穩(wěn)定性，所以需盡可能解剖復(fù)位，手術(shù)切口大，廣泛剝離軟組織及骨膜，加重骨折局部血運(yùn)破壞，損傷鋼板下骨膜的血運(yùn)。且普通鋼板固定對(duì)鋼板對(duì)側(cè)骨質(zhì)是否缺損也有要求，對(duì)側(cè)骨質(zhì)缺損可能導(dǎo)致固定欠穩(wěn)定，內(nèi)固定失敗，骨折不愈合。逆行交鎖髓內(nèi)釘必須進(jìn)關(guān)節(jié)，防旋力及強(qiáng)度較差，適應(yīng)股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大的特點(diǎn)必須選粗釘，不利于多關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的復(fù)位固定，不能有效控制其內(nèi)外方向的移動(dòng)，且不適合低位骨折［5］。而LISS接骨板結(jié)合了鋼板和交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，使鋼板變成一種裝置，能像交鎖髓內(nèi)釘那樣既能通過(guò)微創(chuàng)切口插入，又能同時(shí)將骨折遠(yuǎn)近端鎖定。力學(xué)方面的研究表明鎖定鋼板在生物力學(xué)方面明顯優(yōu)于95°刃鋼板和股骨髓內(nèi)釘［6］。一項(xiàng)多中心的前瞻性臨床研究報(bào)告顯示，112例116處骨折患者采用LISS接骨板治療，觀察期間骨折愈合率超過(guò)90%［7］。股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用LISS接骨板治療，不愈合率較低，自體骨植骨的需要較少，軟組織感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低［8］。

3.3 LISS接骨板的操作要點(diǎn) LISS接骨板的形狀與骨骼的解剖形態(tài)一致，應(yīng)用中無(wú)需預(yù)彎、塑形，操作方便。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性或骨質(zhì)疏松骨折，特別是累及關(guān)節(jié)的股骨髁或髁間骨折，LISS接骨板是一種較好的選擇。手術(shù)操作中有幾點(diǎn)值得注意：（1）良好的間接復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。干骺端復(fù)位不再采用切開(kāi)，而是用牽引、牽開(kāi)器恢復(fù)肢體的力線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)面的復(fù)位有時(shí)仍需要暴露關(guān)節(jié)面，用拉力螺釘或克氏針臨時(shí)固定。LISS系統(tǒng)不是靠壓迫固定的方式，所以無(wú)法利用鋼板進(jìn)行復(fù)位，必須在復(fù)位滿(mǎn)意后再放置安裝LISS接骨板。（2）采用較長(zhǎng)的接骨板有助于力學(xué)上的平衡，只應(yīng)用少量的螺釘可減少接骨板單位面積上分配的應(yīng)力，避免接骨板發(fā)生斷裂。（3）插入接骨板時(shí)注意減少板與骨膜間的間隙，保持板與骨面服帖。（4）LISS螺釘呈固定角度鎖定于鋼板上，使用拉力螺釘或克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)需預(yù)先考慮螺釘?shù)姆胖梅较颍苊饴葆斨踩胧芟?。?）當(dāng)螺釘?shù)穆菁y與接骨板的螺紋擰緊，如果兩螺紋不是正常咬合，而是呈交錯(cuò)狀態(tài)，螺釘螺紋與接骨板螺紋間金屬壓力巨大，會(huì)產(chǎn)生塑性變形，使純潔金屬接近原子間距，形成“冷焊”，導(dǎo)致骨折愈合后取內(nèi)固定時(shí)螺釘不能順利擰出。因此，在手術(shù)中注意擰入螺釘時(shí)的力度，必要時(shí)回旋半圈。

本組應(yīng)用LISS接骨板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折取得滿(mǎn)意療效。LISS接骨板固定可靠，對(duì)軟組織血運(yùn)影響小，骨折復(fù)位滿(mǎn)意，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，允許早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種較理想的治療方法。

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