張 恒，盧根生，李 新，沈文浩，熊恩慶，方 強，宋 波，周占松 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

先天性腎積水是小兒泌尿外科一種常見病，由上尿路或下尿路梗阻所致。單側(cè)腎臟積水的患兒，上尿路梗阻的可能性較大。本文回顧分析了2004年1月至2010年2月收治的35例雙腎積水患兒的臨床資料，分析和討論小兒先天性雙腎積水的發(fā)病機制及治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組先天性雙腎積水患兒35例。其中男20例，女15例，年齡3～21歲，平均14歲。所有患兒均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①超聲、MRU或IVP證實有明確的雙腎積水;②排出后天如因手術(shù)及外傷所致的上下尿路梗阻。入院后行尿動力學(xué)檢查，以40 cmH2O為安全壓力，測定膀胱安全容量(膀胱壓力為40 cmH2O時的膀胱容量)、膀胱初始尿意容量和膀胱最大容量及相應(yīng)壓力，通過P/Q圖判斷有無梗阻，并行膀胱順應(yīng)性、殘余尿測定，骶髓反射檢查等。通過小兒膀胱鏡(輸尿管鏡)觀察后尿道有無瓣膜、精阜肥大。后尿道是否扭曲，膀胱內(nèi)有無小梁增生、隱窩形成等。在后尿道的檢查中，要將觀察鏡退到精阜遠端，關(guān)閉沖洗水后仔細觀察。

1.2 治療方法

對于后尿道瓣膜及精阜肥大行局部切除，神經(jīng)源性膀胱采取自身清潔導(dǎo)尿及骶神經(jīng)電刺激治療，包莖行包皮環(huán)切術(shù)，腎盂輸尿管交界部狹窄行離斷成形術(shù)，雙側(cè)輸尿管下段狹窄行輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)后注意觀察排尿情況，定期復(fù)查腎臟超聲、IPV或MRU以及腎功能6個月以上。

2 結(jié)果

雙側(cè)腎積水的35例小兒患者中，32例有明顯的下尿路排尿梗阻，其中后尿道瓣膜16例(45.7%);神經(jīng)源性膀胱10例(28.6%)，精阜肥大4 例(11.4%)，包莖 2 例(5.7%)，25 例殘余尿量超過100 mL(71.4%)，28例膀胱儲尿期壓力大于40 cmH2O(80.0%);3例雙側(cè)上尿路梗阻，其中雙側(cè)腎盂輸尿管交界部狹窄1例(2.9%)，雙側(cè)輸尿管下段梗阻2例(5.7%)。患者術(shù)后隨訪結(jié)果示腎臟積水及腎功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

先天性小兒腎積水是泌尿科常見病，對于單側(cè)腎積水的診治較為明確，腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)最為常見，其病因有腎盂輸尿管連接部狹窄、瓣膜、息肉、迷走血管壓迫、高位輸尿管開口等。明顯的積水需手術(shù)治療，手術(shù)方式多為離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)［1］。其次就是輸尿管下段梗阻，可以采取輸尿管膀胱再植術(shù)。但對于雙側(cè)腎積水的患兒，病因主要是下尿路的排尿梗阻，臨床治療也應(yīng)針對這一病因進行，然而實際臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)對于該病病因認(rèn)識不足，導(dǎo)致不當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療［2］。

小兒下尿路排尿梗阻最常見的先天性器質(zhì)性原因為后尿道瓣膜和精阜肥大，8 000～25 000個男嬰中即有1例［3］。后天的原因多是因尿道狹窄引起，包括尿道損傷，尿道下裂術(shù)后尿道狹窄等;功能性的原因為神經(jīng)源性膀胱，病因多為脊柱裂及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為排尿無力或逼尿肌與括約肌的協(xié)同失調(diào)。排尿功能障礙性疾病在臨床上常見的是下尿路癥狀，由于膀胱的緩沖作用，病變發(fā)生后對輸尿管及腎臟的影響較緩慢而隱匿。臨床上因為對排尿功能障礙性疾病導(dǎo)致腎功能損害的認(rèn)識不足，造成誤診誤治的病例時有發(fā)生，因此有必要及時行尿動力學(xué)檢查以明確診斷，解除下尿路梗阻［4］。

輸尿管壓與膀胱壓力差是上尿路尿液流向膀胱的動力，只有膀胱壓力低于40 cmH2O時，上尿路才能正常將尿液輸送至膀胱內(nèi)，因此，40 cmH2O被稱之為膀胱安全壓力，如果儲尿期膀胱內(nèi)壓力大于40 cmH2O時，將影響上尿路的尿液輸送，40 cmH2O時的膀胱容量也被稱為安全容量，如果高于安全容量仍持續(xù)儲尿，將引起整個上尿路擴張和損害［5］。在本組患者中，28例膀胱儲尿期壓力大于40 cmH2O(80.0%)。少數(shù)患兒膀胱測壓壓力并不高，可能與嚴(yán)重尿潴留后逼尿肌嚴(yán)重受損，膀胱過度擴張等多種因素有關(guān)。本組25例患兒殘余尿量超過100 mL(71.4%)，殘余尿多的患兒膀胱安全容量內(nèi)的儲尿功能進一步減少，有報道提示殘余尿量的多少與上尿路損害的程度相關(guān)，但也有結(jié)果顯示，殘余尿量不多的患者，也可能出現(xiàn)上尿路損害。因此，殘余尿量必須結(jié)合膀胱安全容量來評估對上尿路是否有損害［6］。

小兒雙腎積水的病因多在于下尿路排尿功能障礙致上尿路損害。因此，小兒雙腎積水治療原則就是有效控制膀胱壓，在安全壓以下以及在安全容量前排空膀胱可避免進入上尿路損害階段［7-8］。使膀胱壓力下降至40 cmH2O安全壓以下是根本措施，而不是盲目地行雙側(cè)輸尿管成形及再植抗返流等手術(shù)。降低膀胱壓力的治療必須解除器質(zhì)性病因，如對后尿道瓣膜及精阜肥大需切除以解除梗阻等;對于神經(jīng)源性膀胱的患兒，在安全容量前排空膀胱應(yīng)采取自身清潔導(dǎo)尿的方式，而且必須根據(jù)膀胱的安全容量決定導(dǎo)尿的時間和次數(shù)，而不能根據(jù)尿意或者時間排放尿液，否則從安全容量到患者排尿，其間膀胱壓持續(xù)高于安全壓力，阻礙上尿路尿液向膀胱輸送，造成雙側(cè)輸尿管擴張和腎臟積水損害。

［1］Clerk WR，Radford MB.Ureteropelvic junction obstruction Observation on the classic type in adult［J］.J Uorol，1987，188(2):276 － 279.

［2］宋 波，熊恩慶.男性膀胱下尿路梗阻［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:217－232.

［3］Pereira PL，Espinosa L，Martinez Urrutia MJ，et al.Posterior urethral valves:Prognostic factors［J］.BJU Int，2003，91(3):687 －690.

［4］蒙明森，孫丹寧，李為兵，等.上尿路結(jié)石致重度腎積水的臨床治療(附27 例報道)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):36－37.

［5］McGuire EJ，Woodside JR，Borden TA，et al.Upper urinary tract deterioration in patients with myelodysplasia and detrusor hypertonia:a followup study［J］.J Urol，1983，129(4):823 － 826.

［6］李 新，金錫御，宋 波，等.排尿功能障礙致上尿路損害216例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32(6):611 －613.

［7］McGuire EJ，Woodside JR，Borden TA，et al.Prognostic value of urodynamic testing in myelodysp lastic patients［J］.J Urol，2002，167(2 Pt 2):1049－1054.

［8］王慶偉，文建國.小兒神經(jīng)源性膀胱括約肌功能障礙治療現(xiàn)狀與進展［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(4):215 －217.