林強 周活動 葉金峰 洪錦伏

（陽江市人民醫(yī)院普外科 廣東陽江 529500）

肛周膿腫為一種常見病，如治療不當(dāng)將形成肛瘺或遺留肛門失禁，病程長且患者痛苦大。早期多采用一期切開引流治療，但大部分會形成肛瘺，須二次手術(shù)，以后演變?yōu)橐淮涡郧虚_和掛線治療肛周膿腫，預(yù)防肛瘺和肛門失禁，但此法仍有平均住院時間長，療程長，患者痛苦大等缺點［1］。我科2008～2011年對68例肛周膿腫患者采取多切口掛線引流術(shù)治療，均取得滿意療效，無一例并發(fā)肛瘺、肛門失禁，且平均住院時間及療程較切開、掛線術(shù)明顯縮短。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男46例，女22例，年齡18～60歲，病程平均為27d。其中馬蹄形膿腫12例，半馬蹄形膿腫33例，高位肌間膿腫11例，直腸后間隙膿腫12例。

1.2 治療方法 選腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，碘伏消毒肛周及直腸腔下段，食指插入肛管及直腸腔，檢查膿腔大小、方位，初步確定膿腔位置及內(nèi)口位置，并用分葉肛門鏡擴肛后觀察齒線處有無紅點、硬結(jié)及凹陷處按壓有無溢膿，然后在肛周膿腔波動處切一小口，放出膿液，肛內(nèi)塞一白色濕紗布塊，用亞甲藍雙氧水混合液沿肛周切口注入，拔出濕紗條，觀察有無著色以判定有無內(nèi)口及位置。然后距肛緣外2cm處擴大切口，呈放射狀，長約3cm。手持球頭形探針從膿腔插入，在食指指引下尋找探明內(nèi)口。找到內(nèi)口后將探針拉出一半，固定內(nèi)口。如未找到內(nèi)口，用探針在膿腔距肛管直腸最薄弱處穿通。若內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)以上可一次性切開齒狀線以下，齒狀線以上部分掛線；若內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以下者可一次性切開。根據(jù)膿腔大小分別在肛緣外做1～4個放射狀切口，中間皮條保留2～3cm，并用止血鉗分開肌間隙，然后清除膿腔內(nèi)壞死組織，修整切口皮瓣，使其口寬底窄，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，徹底止血后，碘伏紗布塊填膿腔及肛管。術(shù)后膿液培養(yǎng)＋藥敏，聯(lián)合應(yīng)用抗生素控制感染。手術(shù)24h后即可排大便，換藥?；颊呙刻鞊Q藥前用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴創(chuàng)面；換藥時早期膿腔內(nèi)可用0.2%甲硝唑沖洗，后期可用生理鹽水沖洗，務(wù)必將膿腔內(nèi)壞死組織及滲出液沖洗干凈，碘伏紗布條松填肛周傷口，肛門傷口外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，直至痊愈。

1.3 結(jié)果 本組病例均一次性治愈，時間為20～35d，術(shù)后隨訪6～18個月均未見復(fù)發(fā)、形成肛瘺，無肛門失禁、狹窄等后遺癥。

2 討 論

肛周膿腫是一種常見病，Eisenhammer和Parks提出的“隱窩腺學(xué)說”，認為約93%肛周膿腫為肛腺感染引起，而單純膿腫切排只能引流膿液，而不能清除感染肛腺，故易復(fù)發(fā)及遺留肛瘺，如不慎切斷肛管直腸環(huán)將遺留肛門失禁，給患者帶來終生痛苦［2］。低位膿腫一次切開引流不會造成肛門功能的損害，而高位膿腫一次切開瘺管造成肛門失禁的可能性較大，于是采取膿腔切開瘺管掛線即解決上述問題。但在實際操作過程中需注意下面幾個事項。（1）肛腺感染是引起肛周膿腫的主要原因。多因大便干結(jié)導(dǎo)致肛腺損傷，致使糞渣進入肛腺內(nèi)引起肛竇炎，并蔓延到肛門直腸周圍，繼而發(fā)生膿腫。而治療肛周膿腫，正確處理好原發(fā)病灶及內(nèi)口是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。而尋找內(nèi)口在手術(shù)前及手術(shù)中應(yīng)該有個初步判定，方法有：①麻醉前肛內(nèi)指診捫及硬結(jié)、凹陷及觸痛最明顯處；②手術(shù)時高度懷疑內(nèi)口所在的方位，充血、變深的肛竇處；③手術(shù)時懷疑為內(nèi)口的部位，其膿腔壁最薄處；④術(shù)前超聲波檢查確認內(nèi)口所在［3］。我們處理內(nèi)口的方法是將內(nèi)口切開后，將內(nèi)口兩側(cè)創(chuàng)緣可疑肛竇一起結(jié)扎切除。（2）切口的選擇。主切口應(yīng)選擇在內(nèi)口方向，主切口要充分，上至感染肛竇，下至膿腔外緣，做到口寬底窄。根據(jù)膿腔大小分別在肛緣外做1～4個放射狀切口，中間皮條保留2～3cm，各個引流口之間用橡皮條掛浮線引流，浮線保持10～15d拆除，改用紗條引流。膿腔肌間隔必須用手指或止血鉗分開，各膿腔間隙之間要充分貫通，不能遺留死腔。膿腔內(nèi)的壞死組織或美藍著色組織盡量刮除干凈。（3）瘺管通過肛管直腸環(huán)須實掛橡皮筋。主要是運用橡皮筋的慢性勒割和刺激肉芽組織生長的作用，可以保持肛管直腸環(huán)的完整性，并最大程度保留肛門功能。如果肛腺管內(nèi)口繞過肛管直腸環(huán)開口于后正中則可以縱行切開肛尾韌帶，也不會造成肛門失禁［4］。在切開膿腔時盡量多保留正常皮膚及肌肉組織有利于術(shù)后恢復(fù)，盡量減少肛門移位、畸形、皮膚缺損等并發(fā)癥。（4）對于實掛線一般在7～10d會自行脫落，否則再緊一次線。而引流口間引流的橡皮筋，一般待創(chuàng)面膿腐脫盡，分泌物較少，創(chuàng)面肉芽生長良好，橡皮筋轉(zhuǎn)動澀滯時逐根拆除。（5）術(shù)后換藥很重要。每天用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，保持肛門清潔，早期膿腔內(nèi)可用0.2%甲硝唑沖洗，后期可用生理鹽水沖洗，碘伏紗條填塞引流口要充分，但不能過緊，讓切口修復(fù)從底部逐漸往上，避免橋形愈合。

［1］蔣云鵬，萬順蘭.采用不損傷括約肌手術(shù)治療高位肛周膿腫［J］.中國肛腸病雜志，1990，10（3）：11.

［2］艾中立.肛門周圍膿腫的診斷與治療原則［J］.中國實用外科雜志，2001，21（11）：649－651.

［3］史仁杰，谷云飛，李國年等.經(jīng)肛超聲波檢查肛瘺與肛周膿腫20例臨床報告［J］.中國肛腸病雜志，2004，24（12）：28－31.

［4］曹吉勛.中國痔瘺學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1984：203.