林暉 孫健

（上海市天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 200051）

2006年三大肛腸專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)制定的《痔臨床診治指南》中指出：痔病的治療原則為無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療，有癥狀的痔即痔病才需要治療；治療的目的重在減輕、消除主要癥狀，而非根治；解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)［1］；當(dāng)保守療法失敗或Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔周?chē)С值慕Y(jié)締組織被廣泛破壞而考慮手術(shù)時(shí)，理應(yīng)首先考慮一種既能促進(jìn)痔周?chē)M織纖維化，將脫垂的肛管直腸黏膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，又能達(dá)到止血及防脫垂目的的安全、簡(jiǎn)便手術(shù)方式，即保護(hù)肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復(fù)正常。而外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)目前仍是肛腸外科治療混合痔特別是重度痔的主流術(shù)式。

由于老年人肛門(mén)局部靜脈回流差，血管硬化增生，肛門(mén)括約肌功能下降及痔靜脈泵功能下降和肛墊下移等諸多因素［2］，老年人發(fā)病率明顯高于其他年齡段，而且多數(shù)是病程遷延數(shù)年，或行數(shù)次手術(shù)。高齡患者大多合并有不同程度的心肺疾患，有的還合并有糖尿病、高血壓等疾患。事實(shí)上，老年人的痔病大多以便血及脫出為臨床主要表現(xiàn)，針對(duì)這一特點(diǎn)，選擇個(gè)體化且能滿足解除癥狀的安全、快速、痛苦小、刺激小的療法作為治療的主要標(biāo)準(zhǔn)，因此，目前老年痔病的手術(shù)方案應(yīng)該選擇針對(duì)癥狀所采用的單種或綜合的微創(chuàng)手術(shù)方法，如注射術(shù)、痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、膠圈套扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)等。

1 微創(chuàng)基本術(shù)式

1.1 注射術(shù) 適應(yīng)證：內(nèi)痔Ⅰ～Ⅱ期。多采用硬化劑萎縮注射療法，可選擇“消痔靈注射液”或“安氏注射液”，其機(jī)理為注射后使局部組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使直腸下動(dòng)脈、靜脈叢產(chǎn)生栓塞和痔間質(zhì)纖維化，粘連硬化，從而導(dǎo)致痔核的萎縮消失。

注射療法的局限性：伴有外痔，伴隨高血壓、心、肝、腎疾病的老年痔病患者列入手術(shù)禁忌癥。

1.2 痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 適應(yīng)證：內(nèi)痔Ⅰ～Ⅱ期，或混合痔內(nèi)痔出血期，或伴有部分脫垂，可考慮加用懸吊術(shù)將痔核本體結(jié)扎懸吊。1995年日本Morinaga教授首次運(yùn)用了痔動(dòng)脈結(jié)扎方法治療痔病，作為一種簡(jiǎn)便、安全、無(wú)痛、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段在日本、歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家取得了成功，獲得了比較滿意的療效［3］。痔上動(dòng)脈是直腸上動(dòng)脈的終末分支，分布在右前、右后、左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)，研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)有效的痔上動(dòng)脈結(jié)扎可以阻斷位于黏膜下層的痔上動(dòng)脈血供，從而使內(nèi)痔靜脈叢的血流減少，從而達(dá)到縮小痔核，減輕癥狀的目的。Bursics等認(rèn)為該術(shù)式是治療痔病的理想方法，符合微創(chuàng)手術(shù)的條件，操作簡(jiǎn)單、安全、有效、疼痛輕、并發(fā)癥少，其止血療效確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，符合微創(chuàng)外科發(fā)展的潮流［4］。王業(yè)皇［5］等對(duì)超聲多普勒引導(dǎo)下結(jié)扎痔動(dòng)脈治療內(nèi)痔進(jìn)行了初步的臨床觀察，結(jié)果表明痔動(dòng)脈結(jié)扎療效明確，無(wú)出血、疼痛、水腫等傳統(tǒng)手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，如結(jié)合懸吊法治療痔病，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。林暉等［6］采用痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔，將92例Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各46例，分別以痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)及 Milligan－Morgan術(shù)治療。觀察兩組術(shù)后疼痛、水腫、便血、肛門(mén)墜脹等臨床指標(biāo)評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間等。結(jié)果：兩組患者均治愈。治療組術(shù)后疼痛、排尿困難、排便困難、出血等癥狀的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P ＜0.05）。治療組平均愈合時(shí)間為（5.60±2.47）d，對(duì)照組為（15.40±3.58）d；組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔的簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

1.3 套扎術(shù) 適應(yīng)證：各期內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分。痔瘡套扎術(shù)具有悠久的歷史，我國(guó)古代已有痔瘡行套扎術(shù)的相關(guān)記載，《五十二病方》：“牡痔居竅旁，系以小繩，剖以刀。”借助器械的套扎術(shù)首先在1954年由Blaisdell使用，通過(guò)小巧器械，用絲線或腸線結(jié)扎內(nèi)痔。1963年Baroon改良了套扎器，并采用膠圈，從此它得到了廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)相比，只要合理運(yùn)用膠圈套扎術(shù)，膠圈套扎術(shù)的疼痛、并發(fā)癥和恢復(fù)時(shí)間更少。負(fù)壓吸引式套扎方式使操作更加方便，因此發(fā)展很快，并很快取代其他套扎法。盡管膠圈套扎療法被認(rèn)為是一種安全的方法，但臨床報(bào)道中也有一些并發(fā)癥，常見(jiàn)的有出血、疼痛、墜脹、水腫、小便困難等并發(fā)癥，甚至有引起嚴(yán)重感染的報(bào)道。［7～11］吳彬等運(yùn)用自動(dòng)痔瘡套扎器治療35例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)老年痔［12］，療效滿意。本組35例，男23例，女12例；年齡50～86歲，平均65.9歲。其中混合痔30例，單純內(nèi)痔5例。均合并心腦呼吸等系統(tǒng)疾病。便血27例，肛門(mén)腫物脫出8例。病程最長(zhǎng)20年。均經(jīng)藥物治療，效果不佳。治療方法：術(shù)前1d進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸1次。采用肛周局麻，器械采用BN－TZQ－01自動(dòng)痔瘡套扎器，包括套扎槍、負(fù)壓吸引接頭?；颊呷?cè)臥，將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認(rèn)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。消毒顯露齒狀線和痔核。經(jīng)肛門(mén)鏡置入槍管或直接對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織即被吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到－0.08～0.1mPa時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，釋放膠圈，將目標(biāo)組織牢牢套住。打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，釋放被套扎的組織。如有多枚痔核，同法逐次操作。手術(shù)每次最多套扎3枚痔核。手術(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)完成。術(shù)后流質(zhì)1d，術(shù)后當(dāng)天禁止排便。平時(shí)排便困難者術(shù)后第2d起口服潤(rùn)腸通便中藥1周。結(jié)果：術(shù)后自主排尿34例，1例導(dǎo)尿。NRS法疼痛評(píng)價(jià)均小于3。膠圈脫落時(shí)間3～18d。平均10d，1個(gè)月后復(fù)查，便血全部停止，排便感或肛門(mén)墜脹8例（22.9%），2～3d后自行緩解。術(shù)后痔核回縮不全2例（5.7%）。無(wú)肛門(mén)狹窄、肛瘺等并發(fā)癥。病人滿意度顯示，滿意者30例（85.7%），基 本 滿 意 3 例 （8.6%），不 滿 意 2 例（5.7%）。2例膠圈3d脫落，肛門(mén)鏡下發(fā)現(xiàn)套扎痔核壞死脫落不全，膠圈脫落處黏膜糜爛，血栓形成，伴有少許出血，給予再次套扎。

1.4 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) 適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或混合痔。1998年Longo在肛墊下移學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，率先采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，卻只能很好的解決內(nèi)痔和松弛的直腸下段黏膜，而不能解決外痔，導(dǎo)致術(shù)后皮贅殘留，肛門(mén)外形不平整，降低患者的生活質(zhì)量。單劍峰等［13］運(yùn)用PPH術(shù)治療老年痔143例。本組143例，男85例，女58例；年齡60～82歲，平均68歲。內(nèi)痔83例，混合痔60例。伴肛裂20例，肛乳頭纖維瘤11例，血栓性外痔21例。病史最短20d，最長(zhǎng)38年，平均為2年。伴高血壓病72例，冠心病49例（經(jīng)冠脈造影確診27例），糖尿病9例，腦梗死后遺癥3例，肝硬化代償期1例。結(jié)果：本組手術(shù)時(shí)間15～35 min，平均20min。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)大出血及麻醉意外等。內(nèi)痔回縮均有效，外痔回縮有效率63.4%。平均術(shù)后住院6d。術(shù)后吻合口遲發(fā)性出血3例（2.1%），發(fā)生于術(shù)后7～14d，均需手術(shù)止血。術(shù)后大便帶血或便時(shí)滴血63例（44.1%），給予換藥及痔瘡栓塞肛后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后肛門(mén)疼痛75例（52.4%），平均疼痛時(shí)間7h（2～48h），需曲馬多針止痛11例（7.7%）。術(shù)后尿潴留53例（37.1%），其中11例需留置導(dǎo)尿管。術(shù)后大便失禁3例（2.1%），平均6d后恢復(fù)。未發(fā)生直腸陰道瘺、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

PPH術(shù)的局限性：價(jià)格昂貴，患者期望值高，醫(yī)療安全存在隱患；術(shù)后并發(fā)癥老年男性尿潴留的發(fā)生率較高；部分患者存在大便失禁情況。

2 老年痔病的診治策略

老年痔病伴隨反復(fù)出血、外脫甚至嵌頓壞死癥狀時(shí)理應(yīng)手術(shù)治療，并應(yīng)綜合考慮患者全身狀況，選擇適宜、創(chuàng)傷小乃至對(duì)全身影響小的手術(shù)方案。更應(yīng)注意術(shù)前全面檢查及充分準(zhǔn)備，除常規(guī)檢查外，應(yīng)積極與麻醉科醫(yī)師商議選擇合適的麻醉方式，與內(nèi)科醫(yī)師共同做好術(shù)前分析及術(shù)后可能發(fā)生狀況的預(yù)測(cè)評(píng)估，必要時(shí)選擇藥物控制，待病情平穩(wěn)后考慮手術(shù)治療，術(shù)后也應(yīng)同時(shí)重視護(hù)理及預(yù)防感染。

3 展 望

合理選擇術(shù)式，能有效減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注意微創(chuàng)術(shù)式的有機(jī)組合，將有助于提高安全效能。我們認(rèn)為痔動(dòng)脈結(jié)扎與膠圈套扎術(shù)相結(jié)合，針對(duì)老年痔病，既有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，又能發(fā)揮兩種術(shù)式之所長(zhǎng)，如痔動(dòng)脈結(jié)扎斷流固定脫垂的肛墊組織，膠圈套扎通過(guò)套扎痔上黏膜，使肛墊上提，這不僅消除了痔瘡脫垂的癥狀，而且緩解了因肛墊下移而造成的靜脈淤滯，符合目前痔瘡治療的新理念，屬于方便、快捷、痛苦少的肛腸微創(chuàng)手術(shù)方式。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－462.

［2］ 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：809－823.

［3］ Doppler ultrasound assisted hemorrhoid artery ligation.A new therapy in symptomatic hemorrhoids［J］.Chirurg，2002，73（3）：269－273.

［4］ 嚴(yán)進(jìn)，王業(yè)皇.痔病的微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科雜志，2008，14（5）：376－378.

［5］ 王業(yè)皇.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)臨床療效觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2006，26（5）：11－12.

［6］ 林暉，吳彬，孫健，等.痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔的臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（11）：2539－2541.

［7］ Quevedo－bonill G，F(xiàn)arkas AM，Abcarian H，et a1.Septic co－mplications of hemorrhoidal banding［J］.Arch Surg，1988，123：650－651.

［8］ hara V S.The author replies［letter］［J］.Dis Colon Recrum，1982，25：393.

［9］ Scarpa FJ，Hillis M，Sabetta JR.Pelvic cellrlitis：a life—threatening complication of hemorrhoidal banding［J］.Surgery，1988，103：383－385.

［10］Shemesh EI，Kodner IJ，F(xiàn)ry RD，et al.Severe complication of rubber band ligation of internal hemorrhoids［J］.Dis Colon Rec－tum，1987，30：199－200.

［11］Wechter DG，Iuna GK.An unusual complication of rubber band ligation of hemorrhoids［J］.Dis Colon Rectum，1987，30：137－140.

［12］吳彬，林暉，孫煉.自動(dòng)痔瘡套扎器治療ASAⅡ～Ⅲ級(jí)老年痔35例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（3）：312－313.

［13］單劍峰，劉紀(jì)炎，楊帆.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療老年痔143例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（1）：105－106.