王永炎，王燕平，于智敏

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；

2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

《素問·咳論篇第三十八》提出過“五臟六腑皆令人咳”的理論命題，學(xué)過中醫(yī)的人都耳熟能詳。原文：“黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”

仔細(xì)分析這段經(jīng)文，可以揣摩出其蘊含的深遠(yuǎn)意蘊。“黃帝問曰：肺之令人咳，何也？”黃帝所問“肺之令人咳”，此為咳之常，反映了人們對“咳”的一般看法。通常認(rèn)為“肺為咳”，“咳由肺主”，盡管臨床上有虛實寒熱的不同，也有“久咳及腎”的觀點，但咳因肺生，治咳以治肺為主，基本成為人們的共識?！搬畬υ唬何迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”所言，為咳之變，體現(xiàn)了咳嗽致病的復(fù)雜性和廣泛性，表明“咳”雖表現(xiàn)在肺，但和五臟六腑密切相關(guān)，臨床治療遠(yuǎn)非治肺之一途，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體聯(lián)系觀點。至于其后列出的五臟六腑之咳的諸多特異性癥狀，則是用事實進(jìn)一步加以論證說明的。

筆者在研讀《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳”的基礎(chǔ)上，挖掘并提出“五臟六腑皆令人喘”的觀點，并以此為理論指導(dǎo)，臨床治療一些久治不痊愈的喘證，取得較好的效果。

喘病屬中醫(yī)難治病，古人向有“內(nèi)科不治喘，外科不治癬”之論，足見本病之頑固難療?！督袢罩嗅t(yī)內(nèi)科》[1]曰：“喘病是由內(nèi)傷外感等原因?qū)е碌姆问?，肺氣上逆，或肺腎出納失常，在臨床上以呼吸困難，動則加重，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要表現(xiàn)的一種病證。”雖然致病因素多端，但主要臨床表現(xiàn)相近，中醫(yī)治療多從肺、脾、腎三臟入手，用藥以調(diào)理肺、脾、腎功能為主，治法或開或闔，或升或降，或補或瀉，用藥或寒或熱，但臨床上有些患者尚不能取得滿意療效，值得總結(jié)與反思。

《說文解字》曰：“喘，疾息也。”喘證古稱上氣、喘息。一般通稱氣喘，指以呼吸急促為特征的一種病證，簡稱喘，亦稱“喘逆”、“喘促”，是由肺氣上逆，失于宣降，或腎失攝納所引起，常見癥狀有呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等，為各種證型所共有，是主要的證候特征。其臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅見呼吸迫促，呼氣吸氣深長，一般尚能平臥。重者可見鼻翼煽動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發(fā)紺。急發(fā)者多表現(xiàn)呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高痰涌，氣喘與勞動及體位無關(guān)。緩發(fā)者多表現(xiàn)呼吸微弱而淺表乏力，以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關(guān)。若病情危篤，喘促持續(xù)不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。

喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，常見的有外邪犯肺、痰濁內(nèi)蘊、情志失調(diào)、久病勞欲等，致使肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納而成。因之臨床上?！翱却辈⒎Q。如《素問·五常正大論》提出：“其發(fā)咳喘?！贝送?，還有“咳以聲響名，喘以氣息言”等論述，說明咳與喘常夾雜發(fā)病。盡管咳不一定兼喘，但喘多兼咳嗽，兩者在痰、瘀、肺失宣降等病理環(huán)節(jié)上有共同之處?？人匀站?，遷延失治，也會發(fā)展成喘。既然“咳非獨肺”，那么，喘亦非僅肺、脾、腎三臟而關(guān)乎五臟六腑。對于以常法治療效果不顯著的患者，當(dāng)尊《內(nèi)經(jīng)》之旨，知常達(dá)變，另辟蹊徑。

曾治一位山東中年男性患者，哮喘持續(xù)發(fā)作數(shù)月，喘時胸悶憋氣，白痰難咯，窒悶欲死。時值某位明星因哮喘辭世，媒體渲染，令患者內(nèi)心非?？謶郑芍^惶惶不可終日。經(jīng)地方中西醫(yī)診治數(shù)月而無顯效，每天靠大劑量激素維持。

翻檢既往就診病例可知，中西醫(yī)診斷一致而明確。研究服過的中藥發(fā)現(xiàn)，盡管不同的醫(yī)生在辨證分型上略有差異，但處方用藥思路基本相同，均以化痰、止咳、平喘為主要治法。或認(rèn)為久病必虛而加扶正藥，或認(rèn)為久病傷脾而兼以健脾，或認(rèn)為久病傷腎而補腎，或以為久病入絡(luò)致瘀而加用蟲類藥，基本方不外定喘湯、蘇子降氣湯、小青龍湯、麻杏石甘湯諸方。

診察患者，刻下見神情凝重，面色郁滯，心事重重，喘息連作；舌質(zhì)暗而苔白，脈象沉而細(xì)弱?？紤]到患者因病而郁，因郁而瘀，郁與瘀合邪致病，痰、郁、瘀阻為基本病機(jī)及關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)?？紤]到本病雖病在肺、脾、腎，但此患者內(nèi)心驚恐不安，憂愁思慮，心、肝皆以受病?！端貑枴け静≌摗吩唬骸叭藨n愁思慮即傷心?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“愁憂恐懼則傷心?！被颊咝木w不寧，情志不遂而致肝郁。因此《素問·咳論》既言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，那么，“五臟六腑也可皆令人喘”。遂用越鞠丸行氣解郁，丹參飲子行氣化瘀，瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)，合方治療，痰、郁、瘀同治，而以行氣之法貫穿始終，所謂“治痰先理氣，氣順痰自消”；“氣血沖和，萬病不生”；“化瘀必理氣”之意，依此施治。由于患者家在外地，往返就診不便，遂囑咐患者回家后立即服藥，連服3周再來復(fù)診，并且每吃完7劑藥，就將所用激素用量減少一半，減三次以后即全部停服。若在服中藥期間未見好轉(zhuǎn)，則維持原來治療，待再來京復(fù)診時定奪。3周后患者來京復(fù)診，自謂激素已經(jīng)全部停用，用藥后喘證明顯減輕，后又調(diào)理月余而癥狀消失。

患者為喘病所苦，這是不爭的事實，也是患者就診的原因。但是，因喘而導(dǎo)致的精神、心理、情志改變也是影響本病療效的重要因素，一定程度上說，這些因素和疾病相互作用，互為因果。因此，治療時必須兩者兼顧，不能顧此失彼。由此悟出《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之論，實蘊“治咳不離于肺，然亦不囿于肺”之意，同時提示并告誡我們，“讀書不僅要求慎解”，更要“于無字句處讀書”，“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”的意思也在于此。

中醫(yī)經(jīng)典中蘊藏著許多原創(chuàng)思維有待挖掘，讀經(jīng)典、做臨床是創(chuàng)新的重要途徑，所謂繼承質(zhì)疑，驗證而后創(chuàng)新。

通過本案的治療得到啟示，《黃帝內(nèi)經(jīng)》乃中醫(yī)學(xué)之根本，每一位醫(yī)者都應(yīng)仔細(xì)研讀，反復(fù)品味，臨證尊經(jīng)，用中醫(yī)的理論與思維指導(dǎo)臨床，如此方能把“讀經(jīng)典、做臨床”落實到實處！

[1]王永炎，張伯禮，張允嶺.今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：480.