陳國鋒 劉 義 梁柱平 胡永成 王振英 蔡 邦

1.廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東云浮 527300；2.廣東省云浮市人民醫(yī)院眼科，廣東云浮 527300

甲狀腺相關眼病是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為眼球過度突出、上下眼瞼退縮、復視、眼球運動受限甚至形成角膜潰瘍或全眼球炎以致失明。傳統(tǒng)的眼眶減壓術一般是經(jīng)顱開眶使眼內脂肪向顱內膨出緩解眶內壓力或經(jīng)鼻側切開，睫毛下皮膚或穹隆部結膜切開使眶脂肪脫入上頜竇和篩竇以緩解眶內壓力，還有同時切開眶內側壁骨瓣、眶頂、眶下壁及眶內壁的“四壁減壓術”[1]。上述傳統(tǒng)術式必然存在顏面部皮膚切口，術野較小，手術操作難度大，手術并發(fā)癥多，效果不理想，患者難以接受等。本研究采用經(jīng)鼻內鏡下經(jīng)篩路徑眶內側壁眶減壓治療甲狀腺相關眼病，經(jīng)鼻篩竇可充分暴露眼眶內側壁及后組篩竇，實現(xiàn)眼眶眶內側壁減壓術，取得良好的效果，具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年6月在廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的患者20例（38眼），其中男 7例（12眼），女 13 例（26眼）；年齡 23～57歲，平均40.2歲；病史 4個月～12年，平均 22個月；單純眼球突出 12例（60%），眼突合并復視 3例（15%），眼突合并壓迫性視神經(jīng)病變2例（10%），眼突合并暴露性角膜炎、角膜潰瘍 3例（15%）。

1.2 病例選擇標準

①根據(jù)臨床癥狀和體征，血T3、T4及促甲狀腺激素檢測，常規(guī)眼科檢查及眼眶部CT或MRI檢查等，確診為甲狀腺相關眼病。②保守治療后效果不佳，突眼、角膜潰瘍及視力受損等情況未能明顯改善或視力急劇下降。甲狀腺功能障礙性眶病突眼診斷標準依據(jù)Baranov（1977）提出的 3 級分類法：Ⅰ級（輕度）：眼球突出度＜18 mm，上眼瞼退縮和瞬目減少，眼瞼及結膜充血水腫；Ⅱ級（中度）：眼球突出度 18～20 mm，眼肌受累；Ⅲ級（重度）：眼球突出度＞20 mm，角膜受累，視力障礙。

1.3 術前檢查

除術前常規(guī)檢查外，專科檢查包括：①眼部檢查如視力、視野、眼底、眼球突出度及運動度、角膜情況、有無復視等；②鼻部檢查，包括前后鼻鏡、鼻內鏡檢查；③影像學檢查，鼻竇、眼眶（水平位和冠狀位）CT，了解鼻腔、鼻竇解剖結構和鼻部重要的骨性界面屏障，以及視神經(jīng)和蝶竇、篩竇的相互關系。

1.4 手術方法

患者均在氣管插管全麻下進行，患者取頭高腳低位，鼻黏膜用麻黃素收縮血管，雙眼減壓的患者一次完成手術。操作要點：采用30°鼻內鏡，用切吸鉆頭充分擴大開放上頜竇自然口，用鐮狀刀沿鉤突基部作切口，用鉗子將鉤突全部摘除，看到篩泡及前篩房，以小的前開口鉗從篩泡前部打開篩泡，切除篩泡內壁、前壁、下壁，充分暴露整個眶內側壁。用骨剝離子將眶紙樣板剝除，暴露眶筋膜。平行內直肌方向縱向切開眶筋膜，使眶內脂肪疝入篩竇腔內。用電動吸割器切除疝入篩竇的眶脂肪。必要時根據(jù)眼球突出情況和矯正需要，可適當壓迫眼眶外上、外下方，促使眶內脂肪疝出便于進一步切除。對伴有壓力性視神經(jīng)變性患者，行視神經(jīng)管減壓，去除頸內動脈之前部分的蝶竇外側骨壁，然后切開眶骨膜，以形成視神經(jīng)管內孔部分的骨減壓，視神經(jīng)鞘膜不切開。對創(chuàng)面進行止血，最后眶筋膜復位，眶內側壁創(chuàng)面覆蓋浸泡抗生素溶液的海綿，并適當填塞鼻腔。

1.5 術后處理

應用抗菌素抗炎治療1周，術后24 h除去鼻腔填塞物，在鼻內鏡直視下清理術腔，吸出術腔內的積血。術后1～2周行眼科檢查，與術前對比。術后定期清理、沖洗術腔，防止鼻竇腔及眶腔感染。術后1年復診情況作為術后結果。

1.6 觀察指標

觀察手術前后患者的視力（采用國際標準視力表法）、眼壓（眼壓計測量）、眼球突出度（眼球突出計檢測法）及運動度、角膜情況以及有無復視和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

采用鼻內鏡下經(jīng)篩路徑眶內側壁眶減壓治療術后患者隨訪1～2年，平均1.5年。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，本組術后6個月與1年的眼征基本一致。視力明顯提高23眼（60.5%），輕度提高 13眼（34.2%），視力保持在4.3～4.9，無變化 2 眼（5.3%）；34 眼壓降低 0.2～20.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），4 眼變化明顯；35 眼 （92.1%）眼球突出后退1～4 mm，另外3眼無明顯變化；術前23眼存在眼球活動受限，其中 16眼（69.6%）術后得到一定程度的緩解，7眼無變化；術前7例存在復視，其中術后3例復視消失；除2例術后出現(xiàn)中鼻道出血行止血處理外，其余未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺相關眼病是一種自身免疫性疾病，據(jù)學者傅點等[2]指出，甲狀腺相關眼病相關自身抗原（包括促甲狀腺素受體、眼肌膜抗原、G2S、黃素蛋白、α-胞襯蛋白、葡萄膜自身抗原和肌集鈣蛋白等相關抗原）及對應抗體在疾病的發(fā)生中起到一定的作用，其發(fā)病可能與遺傳背景和環(huán)境因素有關。也有學者認為是在細胞免疫和體液免疫共同參與，涉及了促甲狀腺激素受體（TSHR）、胰島素樣生長因子 1受體（IGF-1R）等多種可能的自身抗原，免疫細胞與眶內成纖維細胞之間有著十分復雜的相互作用下產(chǎn)生[3]。有25%～50%的Graves病會出現(xiàn)這種病征[4]，而王榮光等[5]研究認為，患者體內的抗甲狀腺球蛋白復合物與眼外肌膜結合，誘發(fā)炎性反應，由此導致眼外肌肉和脂肪水腫和纖維化。成纖維細胞顯著肥大，產(chǎn)生過多的黏多糖和膠原纖維，黏多糖與水結合，引起組織進一步水腫，使眶內容體積增加和眶內壓增高，從而導致眼球向前突出。

甲狀腺相關眼病的疾病進展過程常經(jīng)歷初始階段、進展惡化階段、部分緩解階段以及穩(wěn)定階段。臨床上表現(xiàn)通常有眼瞼退縮、眶周組織和結膜紅腫及眼球突出，3%～5%的患者有劇烈疼痛、炎癥、角膜潰瘍、視神經(jīng)壓迫等影響視力的嚴重癥狀。據(jù)有學者研究認為，甲狀腺相關眼病不僅僅疾病本身對患者的日常生活能力和心理感受產(chǎn)生影響，更重要的是外觀改變容易造成患者產(chǎn)生自卑、抑郁等不良影響[6]?，F(xiàn)在國內外對于甲狀腺相關眼病的治療方法眾多，孫豐源[7]認為，只有進一步加強認識、規(guī)范診治標準、重視個性化治療、正確處理重癥患者才能提高臨床整體診治水平。由于進入晚期的甲狀腺相關眼病對內科治療或放療反應均很差，眼眶減壓術治療是唯一辦法，但何時手術目前還沒有一個標準，盛海斌等[8]研究認為，當患者視力逐漸下降而保守治療效果不佳，或視力急劇下降而保守治療起效慢時都應及時行眶減壓術，以避免視力不可逆性改變的發(fā)生。其中采用鼻內鏡下行眶減壓術是一種安全、微創(chuàng)的新方法，越來越多人在臨床中應用，據(jù)報道，目前采用鼻內鏡下行眶減壓術主要對眶內、下壁進行減壓[9]。而有學者認為，行眶下和眶內兩壁切除效果穩(wěn)定[10]，吳中耀等[11]對 27例（30眼）甲狀腺相關眼病患者進行眶減壓術效果滿意。鼻內鏡下經(jīng)篩路徑行眶減壓術較少采用，原因是篩竇解剖復雜、變異大，容易引起嚴重并發(fā)癥，如鼻淚管損傷、大出血、腦脊液漏、視力損傷、顱內感染、篩前動脈或頸動脈損傷等，手術醫(yī)師必須熟悉局部的正常解剖和變異，具有良好鼻內鏡外科手術經(jīng)驗和立體解剖概念，才能降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究 20例（38眼）術后大部分患者的視力和眼球突出情況得到改善和提高，說明治療效果是好的，本研究雖然無出現(xiàn)鼻淚道阻塞和復視等并發(fā)癥，因為缺少統(tǒng)一評估眶減壓術的效果指標，并不能說明這種術式是最好的。筆者的研究體會到，患甲狀腺相關眼病的患者不一定有鼻竇方面的疾病，在行全篩竇切除術時不需要徹底的手術，關鍵是保證能顯露眶內側板進行眶內減壓術。為了降低手術的并發(fā)癥需要注意以下幾點：一是鼻內鏡進入鼻腔不超過5 cm，器械與鼻底角度不超過55°，以避免損傷前顱底骨質。由于篩頂與篩板有一高度差，加上前篩竇骨壁薄，竇腔狹窄近額竇，竇壁與硬腦膜緊密相連，因而內窺鏡手術清理前篩頂部氣房時，易損傷篩竇頂部內側的篩板。二是清除后篩竇基板時，要小心其后方的視神經(jīng)管。三是由于前篩竇氣房氣化變異較大，對于氣房氣化好的其鼻丘氣房可以侵及淚骨，并包繞鼻淚管，在切除鉤突時要注意損傷前上方的鼻淚管。為保證患者安全，所有患者均應做鼻部CT掃描，了解篩竇及其毗鄰結構的解剖變異、病變范圍及病變部位。亦有利于手術者熟悉篩竇及其毗鄰關系的解剖結構，保證在術中始終清楚手術器械所在的解剖位置，認清手術標志盡可能避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，鼻內鏡下經(jīng)篩路徑眶內側壁眶減壓術治療甲狀腺相關眼病具有創(chuàng)傷小、視野清晰、安全有效的優(yōu)點，是治療甲狀腺相關眼病一種安全、有效的術式。

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