于鶴鵬 常 婧 鐘文雯 葉 平

1.解放軍總醫(yī)院南樓心血管內(nèi)二科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院南樓腎內(nèi)科，北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院南樓內(nèi)分泌科，北京 100853

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由心臟泵功能的逐漸衰退而導(dǎo)致的一系列復(fù)雜的臨床癥狀群，是大多數(shù)心血管疾病的主要轉(zhuǎn)歸，生存率較低，其5年存活率甚至低于許多惡性腫瘤。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)展加速及心血管疾病發(fā)病人數(shù)增多，其發(fā)病率正在逐年上升。歐美國(guó)家的資料顯示，美國(guó)每年新診斷為慢性心力衰竭的患者超過(guò)55萬(wàn)人，65歲以上老年人群中慢性心力衰竭發(fā)病率達(dá)6%～10%[1]；腎功能不全是慢性心力衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有大型臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，慢性心力衰竭患者中腎功能不全的發(fā)生率為 36%～57%[2-3]。本研究采用我國(guó)改良后的簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式判斷腎功能狀態(tài)，并深入探討老年慢性心力衰竭合并不同程度腎功能不全患者的臨床治療藥物特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取解放軍總醫(yī)院2005年 10月～2010年10月因慢性心力衰竭首次住院老年患者436例，均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所選病例年齡60～98歲，年齡中位數(shù)為 79歲。其中男 322例（73.9%），女114例（26.1%）。心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （NYHA心功能分級(jí)）分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，其中心功能Ⅱ級(jí)175例（40.1%），心功能Ⅲ級(jí) 141例（32.3%），心功能Ⅳ級(jí) 120例（27.5%）。所選病例中導(dǎo)致慢性心力衰竭的病因：冠心病255例（58.5%）， 高心病 72例 （16.5%）， 風(fēng)心病 16例（3.7%），擴(kuò)心病 38例（8.7%），肺心病 29 例（6.7%），其他病因26例（6.0%）。

1.2 方法

根據(jù)入院時(shí)血肌酐水平計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），采用我國(guó)改良后的簡(jiǎn)化 MDRD公式[5]計(jì)算eGFR：eGFR mL/（min·1.73 m2）=186×[肌 酐]-1.154×[年齡]-0.203×1.233（女性×0.742），公式中肌酐單位采用 mg/dL（1 mg/dL=88.402 μmol/L）。 根據(jù) eGFR 結(jié)果將入選的436例患者分為三組，腎功能正常組：eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），即 CKD1期，共176例；腎功能輕度下降組 ：eGFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）， 即CKD 2期，共 141例；腎功能中、重度下降組：eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2），即 CKD 3～5 期，共 119 例。 統(tǒng)計(jì)分析老年慢性心力衰竭患者入院時(shí)合并不同程度腎功能不全的入院一般情況、臨床治療藥物特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）進(jìn)行表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)以及25%、75%百分位數(shù)表示；分類變量以百分?jǐn)?shù)表示。正態(tài)分布的資料進(jìn)行比較分析時(shí)，三組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象入院一般情況比較

三組性別、年齡、心功能分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組研究對(duì)象一般情況比較

2.2 三組研究對(duì)象臨床治療藥物結(jié)果比較

腎功能中、重度下降組與腎功能正常組及腎功能輕度下降組比較，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物、β受體阻滯劑使用比例低，利尿劑、螺內(nèi)酯使用比例高（P＜0.05）。腎功能輕度下降組與腎功能正常組相比，ACEI類藥物使用比例低，利尿劑使用比例高（P＜0.05）。三組間患者使用硝酸酯類藥物、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、地高辛、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物方面比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 三組研究對(duì)象臨床治療藥物使用情況比較[n（%）]

3 討論

到目前為止，尚缺乏關(guān)于慢性心功能不全伴腎功能不全患者治療方面的大規(guī)模臨床試驗(yàn)資料，對(duì)于這方面的治療目前大多數(shù)都是經(jīng)驗(yàn)性的。所以，對(duì)于治療慢性心力衰竭的藥物是否也對(duì)慢性心力衰竭合并腎功能不全的患者有益，還需要進(jìn)一步的被證實(shí)。慢性心力衰竭與腎功能不全相互影響，相互制約。慢性心力衰竭控制不佳會(huì)導(dǎo)致GFR以每月下降1 mL/min的速度快速減退，而腎功能的減退又會(huì)進(jìn)一步加重心衰的進(jìn)展，使心衰治療更加困難，使患者預(yù)后更加兇險(xiǎn)。因此，對(duì)于慢性心力衰竭合并腎功能不全的患者，治療心衰的同時(shí)積極糾正腎功能衰竭，對(duì)改善其預(yù)后具有十分重要的意義。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）拮抗劑是具有阻斷RAAS作用的藥物，包括ACEI、ARB。RAAS拮抗劑對(duì)于心臟來(lái)說(shuō)，能延緩心肌重塑，改善心功能，降低死亡危險(xiǎn)，改善慢性心力衰竭患者的存活率；對(duì)腎臟來(lái)說(shuō)也能選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球?yàn)V過(guò)壓，減少尿蛋白的排泄，抑制腎組織硬化，能夠延緩腎功能的惡化[6]。ACEI是心衰治療藥物中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，已證實(shí)能降低心衰患者病死率，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。而且在治療心衰的同時(shí)，ACEI也可延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展，能降低慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的病死率，減少心血管事件的發(fā)生率。近年來(lái)，隨著臨床觀察資料明顯增多，ARB類藥物在心衰治療中的地位也得到了一定程度的提高。在CHARM試驗(yàn)中，應(yīng)用ARB的患者心血管病病死率或心衰惡化住院率明顯降低。

本研究436例患者中，ACEI使用率為 52.1%，ARB使用率為24.1%，使用率相對(duì)較低。分析原因可能是目前廣大醫(yī)生對(duì) ACEI、ARB類藥物在心衰合并腎功能不全患者的應(yīng)用中，過(guò)度顧慮不良反應(yīng)，沒(méi)有充分重視它們的心腎保護(hù)作用。有研究針對(duì)肌酐＜3.4 g/L的嚴(yán)重心力衰竭患者結(jié)果顯示，在應(yīng)用ACEI的患者中，＞30%的患者肌酐水平升高，但是這部分患者中僅有少數(shù)需要停止治療；而且停止ACEI治療后，大多數(shù)患者的肌酐能恢復(fù)至基線水平[7]。即使在肌酐水平處于臨界狀態(tài)的患者中，合理應(yīng)用ACEI治療仍可獲得長(zhǎng)期的益處。根據(jù)Hou等[8]的ESBARL試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)血肌酐水平處于3～5 g/L的患者，在嚴(yán)密觀察下每日服用洛汀新20 mg，平均觀察了3.4年，與對(duì)照組比較，使晚期慢性腎病進(jìn)展到終末期腎衰竭的危險(xiǎn)降低了43%。但治療過(guò)程中ACEI必須從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀及肌酐水平。因此，目前的ACEI治療觀點(diǎn)認(rèn)為，只要沒(méi)有腎功能的進(jìn)行性惡化以及嚴(yán)重高鉀血癥發(fā)生或者其他禁忌證，在臨床工作中應(yīng)積極使用這類藥物，以充分發(fā)揮其心腎保護(hù)作用。

利尿劑能充分控制心衰患者的液體潴留，改善心衰癥狀，在心衰治療中是必不可少的組成部分，但對(duì)于合并腎功能不全的心衰患者中，利尿劑是否有益，目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。Gottlieb等[9]研究了利尿劑對(duì)腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)在心衰患者中單一應(yīng)用利尿劑，雖然尿量增加，但腎小球?yàn)V過(guò)率卻明顯減少。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，嚴(yán)重慢性心力衰竭患者使用利尿藥可能會(huì)引起神經(jīng)激素的激活，引起心腎功能下降，以致產(chǎn)生利尿劑抵抗，增加患者病死率。Weinfeld等[10]發(fā)現(xiàn)大劑量的利尿劑可引起腎功能惡化，尤其是與ACEI類藥物合用。因此，治療慢性心力衰竭合并腎功能不全、容量負(fù)荷過(guò)度以及對(duì)利尿劑不敏感的患者，具有一定的挑戰(zhàn)性。合理使用利尿劑是能否取得慢性心力衰竭治療成功的關(guān)鍵因素之一。

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