葉 釗

（湖北省黃石市中醫(yī)院腎內(nèi)科，黃石435000）

益氣活血法治療糖尿病腎病水腫的體會

葉 釗

（湖北省黃石市中醫(yī)院腎內(nèi)科，黃石435000）

糖尿病腎??；水腫；益氣活血法

糖尿病腎病中醫(yī)可歸屬為消渴，水腫，眩暈，虛勞等病癥范疇。本病形成多由先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛濕本病的發(fā)生基礎(chǔ)，加之長期的不良精神刺激，氣郁化火，或過食肥甘厚味辛辣刺激食物為主，其病理性質(zhì)，以燥熱內(nèi)生，水濕潴留，濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛，精氣虧耗，陰陽兩虛為本虛，總屬本虛標(biāo)實(shí)，臨床多虛實(shí)互見。一般初期為肺胃陰虛燥熱、肺脾氣虛，日久生化之源不足，先天之本無所充養(yǎng)，加之腎元稟賦素虧，氣隨液耗，形成腎之氣陰兩虛，且伴有“瘀積濕盛”病變累及于腎，腎絡(luò)受損，發(fā)為糖尿病腎病。

臨床觀察表明：糖尿病腎病患者存在中醫(yī)血瘀證，血管病變與微循環(huán)異常是血瘀證的基本癥候之一，也是糖尿病腎病血瘀證重要的病理基礎(chǔ)［1］。全身血瘀證與腎組織局部血瘀證并存，瘀血滯于脈中、“血不利則為水”、水液積于脈外，加之消渴病日久，與機(jī)體水液輸布、運(yùn)行、排泄關(guān)系最密切的肺、脾、腎三臟皆虛，水道不通、水濕停積、濕濁蘊(yùn)積體內(nèi)，溢于肌膚，臨床出現(xiàn)水腫。《圣濟(jì)總錄》記載：“消渴病多轉(zhuǎn)變，病久不愈，能為水腫”，“消渴病就，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而為水腫?！彼[是糖尿病腎病的常見癥狀，是由肺脾腎三焦功能失常，肺不能宣發(fā)布達(dá)水津，脾不能運(yùn)化升散水濕，腎不能氣化開合水液，三焦不能循環(huán)周流水汽，以致水濕內(nèi)停，外充肌膚，內(nèi)廓胸脅。誠如張景岳所云：“凡水腫病乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺。水唯畏土，故其制在脾。今肺虛而不能化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！碧悄虿∧I病久延不愈，脾腎虛衰，水濕脾運(yùn)腎化，乃停積體內(nèi)，則色灰暗或萎黃，病以身半以下為重。然人之氣血相互關(guān)聯(lián)，并相互依存，《難經(jīng)本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。唐容川氏所謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫”之血瘀導(dǎo)致的水腫，肺脾腎氣虛則氣化功能失常，內(nèi)生水濕，濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)日久，氣血運(yùn)行不暢，血行遲滯而成瘀［2］。絡(luò)津外滲，溢于肌膚，或津液不能滲回脈中，從而聚于脈外而引起水腫。其病理經(jīng)過了水病及血，血病及水，以致血瘀互結(jié)之過程。

糖尿病腎病的病理特征是微血管基底膜增厚，微血管瘤形成和微循環(huán)障礙，符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”學(xué)說［3］。王清任說：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！彼责鲅混?，腎氣難復(fù)，故其治法僅宣肺行水，健脾運(yùn)水以及補(bǔ)腎化水者，水腫久延不愈，從肺脾腎三臟施治難以收效者。消渴腎是由五臟陰液虛極所致的經(jīng)絡(luò)血行滯澀［4］，治法必益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

益氣活血法是將補(bǔ)氣和活血化瘀兩大治療法則相結(jié)合，在治療中既重視氣虛，亦不忘血瘀，瘀由虛生，瘀阻腎絡(luò)，立足氣虛血瘀這一根本，同時兼顧氣滯，血虛，水濕，濁毒等兼雜之癥，力求調(diào)整機(jī)體氣血陰陽之平衡。參考糖尿病腎病西醫(yī)病程與臨床分期，我們運(yùn)用此法在臨床3期或4期，早中期以益氣為主，兼以化瘀，中后

期以化瘀為主，兼以補(bǔ)氣。基本處方：黃芪、太子參、山藥、茯苓、丹參、紅花、川芎、澤蘭、益母草。

病案舉例：例1 患者，男，53歲。糖尿病病史15余年，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，長期服用二甲雙胍、達(dá)美康等降糖藥物治療及洛丁新控制血壓，空腹血糖維持在7～10mmol／L，血壓在正常范圍。3個月前發(fā)現(xiàn)小便泡沫增多，未重視，2周前出現(xiàn)雙下肢浮腫，納可，大便日1次，診見：精神不振，腰酸乏力，小便尚多，雙下肢浮腫，舌苔薄質(zhì)暗紅，脈細(xì)弱。Bp130／80mmHg，24h尿蛋白定量1.5g，空腹血糖10.2mmol／L，血尿素氮6.5mmol／L，血肌酐96umol／L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病4期；中醫(yī)診斷：消渴病腎病，證屬氣陰虧虛，瘀濁蘊(yùn)阻。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀泄?jié)?。處方：黃芪30g，黨參15g，山藥10g，土茯苓20g，山萸肉10g，制首烏10g，女貞子15g，旱蓮草15g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，澤蘭10g，川芎10g，枸杞10g。二診：經(jīng)上方內(nèi)服1月，癥狀好轉(zhuǎn)，浮腫漸消退，舌質(zhì)較紅，脈細(xì)有力。24H尿蛋白定量0.8g，上方去女貞子、旱蓮草，加土鱉蟲6g，水蛭6g。此后上方隨癥加減連服半年，24h尿蛋白定量維持在0.5g左右，腎功能正常。

例2 患者，男，59歲。糖尿病史10年，口服藥物治療，血糖控制不穩(wěn)定。半年前見全身乏力、口干、午后則雙下肢浮腫，查空腹血糖10.3mmol／L，餐后2小時血糖15.7mmol／L，尿蛋白3＋，24h尿蛋白定量1.2g血肌酐160umol／L，血尿素氮12.9mmol／L，診斷為糖尿病腎病。曾服用利尿劑4周，初期服用后水腫漸消，次日久站立后旋即復(fù)腫，久服利尿劑后浮腫則不見消退。診見倦怠乏力，口干咽燥，手足心熱，腰膝酸軟，小便短少，雙下肢浮腫，四肢冰涼，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔白，脈象細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：①糖尿病腎病4期。②慢性腎衰竭（腎功能衰竭期）；中醫(yī)診斷：消渴病腎病，證屬氣陰兩虛兼血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。處方：黃芪30，太子參30g，山藥15g，生地黃15g，山萸肉12g，茯苓15g，麥冬15g，葛根15g，五味子12g，澤蘭12g，紅花12g，益母草20g；并予降壓、降糖、抗凝及中藥保留灌腸等治療。隨證加減治療2月余，雙下肢水腫消退，腰痛好轉(zhuǎn)，空腹血糖6.8mmol／L，餐后8.6mmol／L，尿蛋白＋，24h尿蛋白定量0.3g血肌酐150umol／L血尿素氮9.5mmol／L，患者一般情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

［1］李鋒，李曉苗．化瘀利水法治療糖尿病腎病中醫(yī)臨床機(jī)制分析［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，11（6）：673-674．

［2］鐘丹，楊霓芝．楊霓芝教授運(yùn)用益氣活血法治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，11（6）：624-625．

［3］薛國忠，戴恩來．劉厚寶教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（6）：314-315．

［4］路建饒，王新華．葉景華教授對糖尿病腎病的認(rèn)識及用藥經(jīng)驗(yàn)［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（11）：944-945．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.098

1672-2779（2013）-15-0143-02

張文娟

2013-05-22）