韓 寧

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，濟南250014）

從《內經(jīng)》談化痰法在失眠治療的運用

韓 寧

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，濟南250014）

在整理、分析《內經(jīng)》相關原文、方證的基礎上，對失眠的病因病機及其相應方藥進行分析，指出《內經(jīng)》治療失眠重視化痰法的應用，并分析相關文獻，總結失眠與痰邪的相互關系，結合臨床提出了應用化痰法在失眠治療中的體會。

失眠；化痰；四逆散

失眠是多種軀體、精神行為疾病的常見臨床表現(xiàn)，嚴重影響人們的身心健康和生活質量。失眠的病因繁多，僅服安神藥少效或罔效。筆者研習經(jīng)典，梳理文獻，宗《內經(jīng)》之旨，應用化痰法治療失眠，臨床療效令人滿意?，F(xiàn)與同道共饗。

1 《內經(jīng)》失眠的病機分析

《內經(jīng)》中稱失眠為“夜不瞑”、“目不瞑”，對于不寐的病機論述頗為豐富。

《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》：“黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人，不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑?！?/p>

《靈樞·寒熱病第二十一》：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”

《靈樞·大惑論第八十》：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽躋盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！?/p>

《靈樞·邪客第七十一》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！?/p>

分析上述論述可以概括出《內經(jīng)》失眠的病機包括以下幾方面：

1.1 營血衰少 營者陰也，為心所主，為肝之藏，因此心肝功能可影響是否不寐。

1.2 脾胃不和 肌肉枯，肌肉者脾胃之所屬也?？菡?，肌肉失于豐潤也。今言肌肉枯實則脾胃功能不足?！端貑枴ぴu熱病論》：“不能正偃者，胃中不和也。”脾胃不和，飲食水谷不能化生精微，則氣血愈發(fā)虧虛，進一步加重心肝血虛。

1.3 氣道澀 何謂氣道？筆者認為應該是氣降入陰，氣降化陰的通道。何謂澀？不通暢也。痰濁、瘀血等有形實邪淤阻氣道而不通，導致氣降入陰，氣降化陰失常，陽氣則浮于上而致陽氣盛，陽氣盛則瞋目不眠。

可見，失眠是氣血陰陽失衡的結果，其病機涉及氣血的盈虧、化源及運行通路，三者協(xié)調，缺一不可，任何一方面的失調，都會導致失眠的發(fā)生。

2 失眠從痰論治

緊扣失眠的病機，《內經(jīng)》給出了治療原則及具體方藥。

《靈樞·邪客第七十一》：“黃帝問于伯高曰：夫邪氣之客人也，或令人目不瞑不臥出者，何氣使然？伯高曰：……補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。黃帝曰：善。此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡大通，陰陽和得者也。愿聞其方。伯高曰：其湯方以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度，故其病新發(fā)者，復杯則臥，汗出則已矣。久者，三飲而已也。”

半夏湯由半夏五合，秫米一升，流水千里以外者八升，揚之萬遍，煎煮而成。半夏，辛，平，《神農本草經(jīng)》謂其主“傷寒寒熱，心下堅，胸脹咳逆，頭眩，咽喉腫痛，腸鳴，下氣止汗?！薄侗静輨e錄》曰：“消心腹胸膈痰熱滿結”；《珍珠囊》曰：“治寒痰，及形寒飲冷傷肺而咳，消胸中痞，膈上痰?！笔腔弟泩?，理氣散結的良藥。秫米，甘，微寒，《本草別錄》認為主治“寒熱，利大腸”，可通利大腸使陽熱由下而消解。流水，又稱千里水，《本草綱目》稱其氣味甘平，“外動而性靜，質柔而性剛，主治五勞七傷，腎虛脾弱”，以補不足之營陰。三藥配伍，散結化痰，清熱養(yǎng)陰，可使“經(jīng)絡大通，陰陽和得”，是上述治療原則的具體體現(xiàn)。從藥物的選擇來看，《內經(jīng)》對失眠的治療以祛邪為主，化痰散結，溝通陰陽是主要的治療理念，對后世醫(yī)家產生了深遠的影響。

仲景深諳《內經(jīng)》精要，在《金匱要略》中設酸棗仁湯治療“虛勞虛煩不得眠”?！疤搫凇币辉~，明確指出有陰精氣血的虧虛。故方中重用酸棗仁，“補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣”（《本草別錄》）。滋養(yǎng)心肝陰血為主藥。方中配伍的其他藥物，均體現(xiàn)化痰治法，如“茯苓一味，為治痰主藥”（《世補齋醫(yī)書》），利濕而健脾益氣；川芎活血理氣，“治風痰殊效”（《圖經(jīng)本草》）；知母，清熱養(yǎng)陰，“消痰止嗽，潤心肺”（《大明本草》）。尤在涇在《金匱要略心典》中解釋得很到位：“魂既不歸榮，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎行氣除痰。皆所以求肝之治，而宅其魂也?！薄毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆芬鞏|皋語：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！碧迫荽ǖ摹堆C論·臥寐》中也說：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之?！本闶菑幕盗⒎橹巍?/p>

痰的生成，源于臟腑功能失調。水谷精氣化生氣血津液，賴脾之健運，肺之宣降，腎陽之煦蒸，三焦之氣化，以營養(yǎng)全身。若臟腑生化輸布失常，水谷精氣可成痰成飲。脾腎陽虛，運化失職，氣化不及，濕痰可成；若嗜酒肉肥甘，濕聚不化，也可為痰；陰虛生熱，或肝郁化火，灼熬津液，亦為生痰之因。如張景岳所說：“飲惟停及胃腸，而痰則無處不到。無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之?！?/p>

從臨床來看，失眠病程纏綿，遷延日久，因病致痰，因痰致病，整個疾病過程中各個病理環(huán)節(jié)互相聯(lián)系，互為因果。在一定條件下，可以相互轉化，彼此影響，而臟腑機能紊亂，痰邪內擾心神是形成失眠的基本病機。

3 化痰法的臨床應用

失眠的辨證論治，其病因除臟腑陰陽失調，氣血不和外，主要病機在痰邪內擾心神，所以臨床在辨證論治的基礎上，理氣化痰、養(yǎng)血安神是治療的關鍵，必須貫穿治療的始終。筆者在長期臨床實踐中，用加味四逆散治療失眠，多能獲效。方由柴胡、枳實、白芍、白術、茯苓、酸棗仁、柏子仁、川芎、生龍牡組成，柴胡、枳實一升一降，行氣化痰，酸棗仁、柏子仁味厚質醇，養(yǎng)血寧心，共為主藥；輔以白術、茯苓健脾化濕，白芍、川芎柔肝活血，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，標本兼治。

若患者不寐心煩，甚者徹夜不眠，多夢頭昏，白天困倦思睡，夜間精神倍增，眩暈口苦，胸滿脅痛，口氣穢臭，小便混濁，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)有力，左寸脈實，甚則上魚際者，多為痰火擾心之實證，加味

四逆散加浙貝、蓮子心、菖蒲、梔子等，重用清熱化痰，佐以和中安神。

若見失眠日久，入睡困難，或睡眠輕淺多夢，或早醒難再入睡，精神疲憊，心悸不寧，舌紅少苔，脈細數(shù)，或弦細，左寸脈尤弱者，應為心肝血虛為主，兼有痰火內擾。加味四逆散重用柏子仁、酸棗仁，加枸杞子、淡竹葉、知母大補心肝陰血，佐以清化痰濁。

另外，筆者認為，服藥掌握時間，也是提高臨床療效的一個重要環(huán)節(jié)。為了使中藥湯劑達到穩(wěn)定的血藥濃度，起到安神鎮(zhèn)靜入睡的目的，筆者主張早晨或上午不服藥，要求在午休、下午四時及晚上臨睡前各服一次。這種服藥方法，古人已有經(jīng)驗，臨床?？墒盏捷^好療效。在內服中藥的同時，注意精神心理治療的作用，消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢，在治療失眠中有其重要的輔助作用，特別是因情志不舒或緊張而造成的失眠，精神心理治療更具有特殊的作用，應引起醫(yī)者的重視，有助于提高療效。

4 病案舉例

王某某，男，34歲，有失眠史五年?；颊咭蚣彝ピ颍駢毫Υ?，漸出現(xiàn)間斷性睡眠時間減少。經(jīng)治療好轉。后因孩子智力障礙，難以治愈，情志不遂，終日憂慮，發(fā)為通宵不寐，始服安定有效，可睡4小時左右即醒。終因心思過度，難以入寐。于中醫(yī)院門診診治，證見心煩不寐，頭重目眩，面色暗黃，胃脘脹滿，尿濁便稀，粘滯不爽，胃納呆滯，口苦且干，口氣穢重，四肢困乏，胸悶，舌質偏紅，舌苔薄白，脈細弦，左寸上魚際。本案辨證，應為氣郁化火，煉津成痰，痰熱互結，上擾心肝，中犯脾胃，神魂不安所致。治宜理氣化痰，清熱安神，標本兼顧。處方：柴胡12g，枳實15g，浙貝12g，白術20g，白芍15g，蓮子心9g，淡竹葉12g，黑梔子10g，柏子仁30g，川芎12g，合歡皮30g，夜交藤30g，生龍牡各30g，每日1劑，水煎，分午晚2次睡前服。7劑后，能安然入睡3～4小時，但仍睡夢紛紜，自覺口苦消除，胃納佳，舌苔薄，精神舒暢，二便通暢。隨后隨證加減，繼服三周，不寐痊愈。隨訪一年，未見復發(fā)。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.002

1672-2779（2013）-15-0002-03

楊 杰

2013-06-18）