● 李衛(wèi)平

自上世紀(jì)80年代始，從公立醫(yī)院全面推廣擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，到部分醫(yī)院探索法人治理結(jié)構(gòu)改革，中國(guó)公立醫(yī)院的改革在不斷向前推進(jìn)。本文以浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院和成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院為案例，分析兩類公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革對(duì)醫(yī)院制度建設(shè)的啟示。

一、中國(guó)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革概況

1.相關(guān)概念

公立醫(yī)院治理是關(guān)于政府、公立醫(yī)院、公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。如果管理者不斷追求所有者目標(biāo)，說(shuō)明存在好的治理。因此，治理結(jié)構(gòu)是將公立醫(yī)院外部運(yùn)行壓力（包括政府的管理目標(biāo)和市場(chǎng)的壓力）向醫(yī)院內(nèi)部管理傳遞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

國(guó)際上公立醫(yī)院治理大致可以分為四種類型：預(yù)算制、自主化、法人化和私有化。然而，各國(guó)主要采取的是自主化和法人化改革模式。公立醫(yī)院自主化是指公立醫(yī)院仍然保持國(guó)家所有，政府對(duì)公立醫(yī)院不同程度地下放經(jīng)營(yíng)權(quán)，醫(yī)院擁有部分剩余索取權(quán)（收支結(jié)余留用）。公立醫(yī)院法人化是指最終所有權(quán)仍保留在公共部門，醫(yī)院成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體，并擁有更大的剩余索取權(quán)，能夠獨(dú)立承擔(dān)法人的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是為治理公立醫(yī)院而在政府、醫(yī)院理事會(huì)和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理層之間形成的委托代理的權(quán)責(zé)關(guān)系的制度化安排。法人治理結(jié)構(gòu)改革是公立醫(yī)院管理體制的微觀基礎(chǔ)，是醫(yī)院體系微觀機(jī)制的再造，它將使公立醫(yī)院擁有更大的自主權(quán)，并通過(guò)委托董事會(huì)實(shí)行法人治理而有利于政府落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的問(wèn)責(zé)。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革屬于“政事分開”的范疇，屬于醫(yī)院制度的改革?！肮苻k分開”是政府部門之間的職能和權(quán)責(zé)劃分，屬于政府管理體制改革。但是，如果履行辦醫(yī)職能的機(jī)構(gòu)被賦予事業(yè)單位法人地位，則這種管辦分開也具有了法人化改革的意義，它成為管理機(jī)構(gòu)法人化的改革形式，而在這種形式下，管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間往往采取下放經(jīng)營(yíng)權(quán)的自主化改革。

2.改革的一般情況

1980年代以來(lái)的公立醫(yī)院改革，提高了醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效，但是缺乏規(guī)范化的公立醫(yī)院自主化和法人化的治理規(guī)則。1990年代以來(lái)，地方政府自發(fā)探索的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，主要參照了公司法人治理的做法，并且為解決籌資問(wèn)題與私人資本合作，采取按股分紅的做法獲取投資回報(bào)。這些做法不符合公立醫(yī)院的公益屬性，違背了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的政策。

在目前的管理體制下，少數(shù)接受境外捐贈(zèng)資金建立的公立醫(yī)院借鑒非營(yíng)利組織的法人治理結(jié)構(gòu)，由地方政府委托董事會(huì)行使所有者權(quán)利對(duì)醫(yī)院管理者問(wèn)責(zé)，有的受到體制束縛，不得不向傳統(tǒng)體制回歸，由決策型董事會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樽稍冃投聲?huì)，董事會(huì)對(duì)院長(zhǎng)的直接問(wèn)責(zé)作用減弱；有的則不斷借鑒完善非營(yíng)利組織的法人治理，但是，由于缺乏法律保障，仍舊會(huì)受到現(xiàn)行體制的制約，不得不依靠醫(yī)院管理者與政府之間的良好人際溝通得以持續(xù)實(shí)施。

我國(guó)公立醫(yī)院法人化的形式包括單個(gè)公立醫(yī)院法人化治理（如浙江東陽(yáng)市人民醫(yī)院、成都武侯區(qū)人民醫(yī)院）、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)法人化治理（如上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、無(wú)錫市醫(yī)院管理中心）兩個(gè)類型。而政府設(shè)立醫(yī)院管理局則僅僅是政府舉辦和監(jiān)管公立醫(yī)院的職能劃分，沒有涉及醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革。

二、浙江東陽(yáng)市人民醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)踐

（一）改革背景

東陽(yáng)市人民醫(yī)院是一所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院。1993年以境外捐資為契機(jī)，醫(yī)院開展了管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革。經(jīng)過(guò)近20年的積極推進(jìn)和不斷完善，形成了具有現(xiàn)代醫(yī)院特征的新體制機(jī)制，為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下公立醫(yī)院治理機(jī)制改革提供了較為成功的案例。

1991年，東陽(yáng)籍旅臺(tái)人士王惕吾先生向東陽(yáng)捐資1000萬(wàn)美元，建設(shè)當(dāng)?shù)氐奈∩结t(yī)院和市急救中心。這是當(dāng)時(shí)全國(guó)最大數(shù)額的個(gè)人對(duì)醫(yī)院捐資，社會(huì)反響強(qiáng)烈，浙江省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其捐資義舉給予了高度評(píng)價(jià)。1993年4月，醫(yī)院建成投入運(yùn)行，同年9月，捐資方提出醫(yī)院要建立法人治理結(jié)構(gòu)。為了不辜負(fù)捐資者的愛國(guó)愛鄉(xiāng)之情并辦好醫(yī)院，東陽(yáng)市委和市政府根據(jù)捐資方制定的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)方案，開始進(jìn)行醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革探索。

（二）章程的建立過(guò)程及主要內(nèi)容

1993年9月，東陽(yáng)市委、市政府出臺(tái)了《關(guān)于東陽(yáng)市人民醫(yī)院（急救中心）、巍山醫(yī)院管理體制改革的意見》。根據(jù)捐資方的建議，東陽(yáng)市人民醫(yī)院借鑒國(guó)外非營(yíng)利性醫(yī)院的組織模式，建立了由政府部門和捐資方組成的董事會(huì)，形成董事會(huì)對(duì)院長(zhǎng)直接問(wèn)責(zé)的法人治理結(jié)構(gòu)。其核心內(nèi)容是按照政事分開，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的原則，明確醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分配與制衡。經(jīng)過(guò)近20年的實(shí)踐，董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制不斷完善，醫(yī)院享有獨(dú)立法人地位，院長(zhǎng)為醫(yī)院的法定代表人。

1.權(quán)責(zé)分配

醫(yī)院董事會(huì)為決策機(jī)構(gòu)，把握醫(yī)院發(fā)展方向，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和行使重大決策權(quán)；決定院長(zhǎng)人選（報(bào)市委、市政府批準(zhǔn)）、評(píng)價(jià)考核院長(zhǎng)工作績(jī)效、確定院長(zhǎng)激勵(lì)方案、負(fù)責(zé)監(jiān)督院長(zhǎng)如何行使權(quán)力；監(jiān)督檢查醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)，檢查醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行和管理、行風(fēng)建設(shè)，聽取并反饋病人代表的意見。董事會(huì)下設(shè)常務(wù)辦公室負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。董事會(huì)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子之間設(shè)立醫(yī)院發(fā)展委員會(huì)和財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)。醫(yī)院發(fā)展委員會(huì)就醫(yī)院發(fā)展方面的問(wèn)題向董事會(huì)提出建議，財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)并向董事會(huì)報(bào)告審計(jì)結(jié)果。市審計(jì)局每年對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行外部審計(jì)。

院長(zhǎng)為醫(yī)院法定代表人，組織實(shí)施董事會(huì)決議、年度工作計(jì)劃和投資方案；擬訂醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)設(shè)置方案、基本管理制度和具體規(guī)章；提請(qǐng)聘任或解聘副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理和主辦會(huì)計(jì)；聘任或解聘職能科室正副主任和護(hù)士長(zhǎng)、科主任；擁有招收、聘用、辭退和獎(jiǎng)懲職工的權(quán)利。

2.董事會(huì)人員的構(gòu)成和人選的產(chǎn)生

董事會(huì)設(shè)董事長(zhǎng)、常務(wù)副董事長(zhǎng)各一人，董事5至9人，其成員包括捐資方代表、衛(wèi)生局和財(cái)政局的官員，浙江省內(nèi)醫(yī)院管理領(lǐng)域的專家。首屆董事會(huì)人選由市委、市政府、捐資方協(xié)商確定，以后各屆人選由上一屆董事會(huì)提名推薦，經(jīng)市委組織部門考察確認(rèn)，由市政府公布。每屆任期四年，可連任。

3.管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成和人選的產(chǎn)生

設(shè)院長(zhǎng)1名、副院長(zhǎng)3-4名。每屆任期四年，可連任兩屆。院長(zhǎng)由董事長(zhǎng)提名，董事會(huì)審議通過(guò)，報(bào)市委、市府批準(zhǔn)，董事會(huì)聘任。副院長(zhǎng)由院長(zhǎng)提名，董事會(huì)審議通過(guò)，報(bào)市委、市府批準(zhǔn)，院長(zhǎng)聘任。院長(zhǎng)助理、主辦會(huì)計(jì)由院長(zhǎng)提名，董事會(huì)審批通過(guò)，院長(zhǎng)聘任。職能科室正副主任由董事會(huì)審議批準(zhǔn)，院長(zhǎng)聘任?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)由院長(zhǎng)直接聘任。

4.財(cái)務(wù)分權(quán)管理

為加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，東陽(yáng)市人民醫(yī)院的財(cái)務(wù)實(shí)施公開透明、分級(jí)分權(quán)管理：董事會(huì)審議批準(zhǔn)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算方案和100萬(wàn)元以上的投資項(xiàng)目及財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況的審計(jì)；董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)單次投資在30萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下項(xiàng)目的審批、10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的非經(jīng)營(yíng)性開支的審批以及對(duì)30萬(wàn)元以下投資項(xiàng)目和10萬(wàn)元以下的非經(jīng)營(yíng)性開支行使事后審核權(quán)；常務(wù)副董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)董事會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)日常開支行使審批權(quán)、組織董事會(huì)辦公會(huì)議，對(duì)醫(yī)院申請(qǐng)的30萬(wàn)元以下5萬(wàn)元以上的單項(xiàng)投資以及10萬(wàn)元以下非經(jīng)營(yíng)性開支行使審批權(quán)；院長(zhǎng)對(duì)5萬(wàn)元以下的單項(xiàng)投資、5000元以上5萬(wàn)元以下的非經(jīng)營(yíng)性開支，以及科主任以下干部的日常開支行使審批權(quán)，院長(zhǎng)的差旅費(fèi)、公務(wù)應(yīng)酬等非經(jīng)營(yíng)性開支須報(bào)常務(wù)副董事長(zhǎng)審批。董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)常務(wù)副董事長(zhǎng)的差旅費(fèi)、公務(wù)應(yīng)酬費(fèi)用的審批以及董事會(huì)日常費(fèi)用的審核。

此外，在法人治理結(jié)構(gòu)改革的基礎(chǔ)上，東陽(yáng)市人民醫(yī)院建立和調(diào)整基層科室架構(gòu)；設(shè)定工作崗位和編制，制定各崗位工作職責(zé)；建立以崗位管理為核心的人事管理制度。同時(shí)建立以成本控制為核心的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系；建立以醫(yī)療增加值（MVA）為核心的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)體系，設(shè)置了評(píng)價(jià)指標(biāo)；建立與績(jī)效考核掛鉤的經(jīng)濟(jì)分配制度等。

東陽(yáng)市人民醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革中不斷發(fā)展壯大，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)持續(xù)增長(zhǎng)。該院從二級(jí)甲等醫(yī)院升級(jí)為三級(jí)乙等醫(yī)院。擁有腫瘤外科、心內(nèi)科、微創(chuàng)外科、心胸外科、肝膽外科等領(lǐng)域的高精尖技術(shù)和重點(diǎn)學(xué)科，資產(chǎn)比改革前增加了700多倍。在醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕。該院門診均次費(fèi)用從2003年的157.86元下降為2011年的123.6元，低于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院220元的平均水平；住院均次費(fèi)用從2003年的6435元上升為2011年的7800元，但是低于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院10442元的平均水平。

三、成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)踐

（一）改革背景

武侯區(qū)原有區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院和兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這四個(gè)醫(yī)院規(guī)模小，人才匱乏，醫(yī)技設(shè)備落后。為解決群眾的看病就醫(yī)問(wèn)題，武侯區(qū)政府在1999-2002年期間將兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別與民營(yíng)資本合作，新建武侯區(qū)第三人民醫(yī)院和第五人民醫(yī)院，兩者均由民營(yíng)資本控股。同時(shí)，合并了原區(qū)中醫(yī)院和婦幼保健院，成立了武侯區(qū)人民醫(yī)院/婦幼保健院，向全省公開招聘院長(zhǎng)。

醫(yī)院在公開招聘院長(zhǎng)之后，改革了內(nèi)部人事制度，建立了以崗定編的用人機(jī)制。由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組閣院班子成員，實(shí)行全員聘用制，中層干部公開選拔，工作人員競(jìng)爭(zhēng)上崗，實(shí)現(xiàn)了干部能上能下，員工能進(jìn)能出。建立以績(jī)效考核為依據(jù)的分配制度，醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度參考工作數(shù)量、工作質(zhì)量、收支結(jié)余率等綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)勞優(yōu)酬。建立全員數(shù)字化考評(píng)體系，并與獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)、升職、是否繼續(xù)聘用掛鉤。

武侯區(qū)人民醫(yī)院現(xiàn)為區(qū)屬綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院。2004年該院因需要資金擴(kuò)建醫(yī)院的病房，著手引進(jìn)民間資本，進(jìn)行了法人治理結(jié)構(gòu)改革。

（二）合作協(xié)議的內(nèi)容

醫(yī)院在清產(chǎn)核資的基礎(chǔ)上，引進(jìn)民間資本——成都市海慈投資有限公司，區(qū)政府資金占51%，海慈公司資金占49%，實(shí)行公私股份經(jīng)營(yíng)辦醫(yī)制度，約定合作期限30年。

1.醫(yī)院實(shí)行政府與民營(yíng)資本的合作經(jīng)營(yíng)制度。設(shè)立醫(yī)院管理委員會(huì)，行使董事會(huì)權(quán)力，負(fù)責(zé)醫(yī)院重大事項(xiàng)、重大資金使用和發(fā)展的決策。

2.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。賦予院長(zhǎng)充分的人事、分配、經(jīng)營(yíng)權(quán)。變更醫(yī)院院長(zhǎng)時(shí)，須經(jīng)雙方共同研究推薦，達(dá)成一致意見。院長(zhǎng)選任副院長(zhǎng)，報(bào)醫(yī)院管理委員會(huì)及主管衛(wèi)生局備案。院長(zhǎng)根據(jù)工作實(shí)際確定醫(yī)院的科室設(shè)置，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量和國(guó)有資產(chǎn)保值增值負(fù)總責(zé)。

3.實(shí)行院長(zhǎng)任職目標(biāo)考核制和年薪制。院長(zhǎng)分別與醫(yī)院管理委員會(huì)、區(qū)衛(wèi)生局簽訂任期和年度目標(biāo)責(zé)任書，由醫(yī)院管理委員會(huì)對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行任期和年度目標(biāo)考核，進(jìn)行任期和年度審計(jì)，根據(jù)考核、審計(jì)結(jié)果決定院長(zhǎng)年薪和是否聘任。院長(zhǎng)保證醫(yī)院固定資產(chǎn)每年增長(zhǎng)5%以上，政府將醫(yī)院按比例上繳財(cái)政資金的2.5%-3%用于獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)院管理委員會(huì)的組成原來(lái)由區(qū)政府委派3人，投資方委派2人。后來(lái)由于規(guī)定政府官員不能參加董事會(huì)，改為由該院委派3人，即院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和院辦公室主任作為政府在醫(yī)院管理委員會(huì)的代表，投資方仍為2名代表。醫(yī)院管理委員會(huì)一般每年舉行兩次會(huì)議，即年初開會(huì)就醫(yī)院的年度發(fā)展計(jì)劃做出決定，年終決算后就年度發(fā)展情況進(jìn)行總結(jié)。

醫(yī)院的人事和財(cái)務(wù)由院長(zhǎng)直接分管；院長(zhǎng)助理協(xié)助院長(zhǎng)分管院辦和保健部，包括兒保、婦保、婚檢等業(yè)務(wù)科室；副院長(zhǎng)直接分管總務(wù)、設(shè)備等部門，并通過(guò)兩名院長(zhǎng)助理管理醫(yī)務(wù)科、院感科和護(hù)理部等部門，通過(guò)這些職能部門管理各臨床業(yè)務(wù)科室。

實(shí)施法人治理改革后，武侯區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部管理和經(jīng)營(yíng)成本控制，對(duì)引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備和建設(shè)重大項(xiàng)目進(jìn)行充分論證，并定期對(duì)其運(yùn)行情況進(jìn)行跟蹤分析，保證醫(yī)院投入的有效性。嚴(yán)格執(zhí)行科室人員定編定崗規(guī)定，杜絕人浮于事現(xiàn)象發(fā)生。

武侯區(qū)人民醫(yī)院門診人次、出院人次、住院手術(shù)臺(tái)次、健康教育人次持續(xù)增長(zhǎng)。醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入年平均增長(zhǎng)率為30%左右。住院人均費(fèi)用較市區(qū)內(nèi)成都市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平低61.63%，每門診人次平均費(fèi)用低22.08%。每職工年診療人次1250人，大于市區(qū)內(nèi)成都市級(jí)醫(yī)院最高值。每職工承擔(dān)年住院人次41.61人，大于市區(qū)內(nèi)醫(yī)院平均值。

醫(yī)院藥品收入占總收入比例為25.33%，低于國(guó)家對(duì)同級(jí)醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的要求。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量全過(guò)程監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并接受社會(huì)及患者的監(jiān)督。

該院每年結(jié)余上繳區(qū)財(cái)政1000多萬(wàn)元，政府和民營(yíng)資本根據(jù)合作協(xié)議進(jìn)行結(jié)余分配。政府所獲收入用于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，投資方獲得回報(bào)并依法納稅。經(jīng)過(guò)5年的發(fā)展，投資方已經(jīng)全部回收了投資的本金。

四、對(duì)兩種公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的比較分析及啟示

實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制是公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重大改革。

（一）兩種公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的比較

1.資金來(lái)源與使用動(dòng)機(jī)不同

東陽(yáng)市人民醫(yī)院早在1993年就實(shí)行了法人治理結(jié)構(gòu)改革，主要得益于境外資金捐贈(zèng)使醫(yī)院資金來(lái)源發(fā)生重大變化，非營(yíng)利性和非政府性的資金捐贈(zèng)產(chǎn)生了對(duì)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的內(nèi)在要求。為了保證捐贈(zèng)資金的有效使用，公益人士就有了參與公立醫(yī)院治理的機(jī)會(huì)。借助這一契機(jī)，東陽(yáng)市人民醫(yī)院探索了公立醫(yī)院治理的新型模式。

武侯區(qū)人民醫(yī)院在2004年因醫(yī)院需要發(fā)展資金而與民營(yíng)資本合作，借鑒國(guó)企改革的產(chǎn)權(quán)重組、國(guó)有資本控股的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)改革。醫(yī)院管理委員會(huì)由區(qū)政府有關(guān)部門的代表和私人投資方的代表組成。雖然醫(yī)院作為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)承擔(dān)了政府的公共衛(wèi)生任務(wù)，但是私人投資方也從中獲得分紅。

2.法人治理結(jié)構(gòu)模式不同

東陽(yáng)市人民醫(yī)院作為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，追求的是公益性目標(biāo)，其董事會(huì)成員不僅有捐資方、政府部門的代表，而且包括院外的醫(yī)院管理專家；在董事會(huì)和院務(wù)會(huì)之間設(shè)立醫(yī)院發(fā)展委員會(huì)幫助董事會(huì)進(jìn)行決策咨詢，設(shè)立審計(jì)委員會(huì)幫助董事會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督。這一制度設(shè)計(jì)使董事會(huì)的決策既符合政府的社會(huì)政策目標(biāo)，又得到了醫(yī)學(xué)和管理專業(yè)人士的幫助和支持。

武侯區(qū)人民醫(yī)院的管理委員會(huì)由政府和私人投資方按各自投入比例派員組成。原來(lái)政府的代表是區(qū)政府有關(guān)部門的官員，后改為由該院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和辦公室主任代表政府，從治理機(jī)制的邏輯上看，區(qū)政府并沒有通過(guò)醫(yī)院管理委員會(huì)行使重大決策權(quán)和對(duì)醫(yī)院的出資人進(jìn)行監(jiān)管。武侯區(qū)政府作為主要出資人不參加董事會(huì)，不僅造成了所有者缺位，而且由于讓醫(yī)院管理者作為政府方代表參加董事會(huì)，更容易形成醫(yī)院的內(nèi)部人控制。在制度的初創(chuàng)階段，尚可靠管理精英解決治理問(wèn)題，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)制度設(shè)計(jì)上看，就存在重大制度缺陷。因此，在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革中，政府部門的代表必須參與公立醫(yī)院的董事會(huì)。而且，作為非營(yíng)利性醫(yī)院，其管理委員會(huì)也應(yīng)有其他社會(huì)公益人士參與。

3.所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離

從東陽(yáng)市人民醫(yī)院和武侯區(qū)人民醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)作中可以看出，地方政府對(duì)兩所醫(yī)院的董事會(huì)/醫(yī)院管理委員會(huì)都真正進(jìn)行了賦權(quán)。董事會(huì)/醫(yī)院管理委員會(huì)作為所有者代表行使醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策權(quán)，避免了政府部門過(guò)多的行政干預(yù)。兩所醫(yī)院的董事會(huì)/醫(yī)院管理委員會(huì)都對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)充分授予了管理權(quán)。

其中，東陽(yáng)市人民醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院的人事管理權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)進(jìn)行了分權(quán)管理并形成了制衡機(jī)制。在人事管理權(quán)上，規(guī)定董事會(huì)的第一屆是由市政府和捐資方協(xié)商產(chǎn)生的，以后各屆董事會(huì)人選是由上屆董事會(huì)提名推薦，經(jīng)市委組織部門考察后由市政府公布。董事會(huì)的提名權(quán)使法人治理結(jié)構(gòu)改革持續(xù)實(shí)施。在醫(yī)院內(nèi)部的人事管理權(quán)上，對(duì)董事長(zhǎng)、董事會(huì)和院長(zhǎng)進(jìn)行了不同程度的授權(quán)，尤其是賦予了院長(zhǎng)較充分的對(duì)中層管理人員和一般員工的人事管理權(quán)，同時(shí)，院長(zhǎng)的人事管理權(quán)也受到董事會(huì)的制衡。

4.監(jiān)督機(jī)制不同

在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理權(quán)上，東陽(yáng)市人民醫(yī)院日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)全部由院長(zhǎng)管理，對(duì)資產(chǎn)投資則按照資金額度的大小分別由院長(zhǎng)、常務(wù)副董事長(zhǎng)和董事會(huì)控制管理。對(duì)非經(jīng)常性開支和公務(wù)費(fèi)則分四類分別由院長(zhǎng)、行政班子、董事會(huì)日常會(huì)議、常務(wù)副董事長(zhǎng)和董事長(zhǎng)控制管理。這樣的制度安排把醫(yī)院的重大決策和日常經(jīng)營(yíng)決策做了比較符合醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律的制度安排。在董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下，院長(zhǎng)擁有了更充分的管理權(quán)，但也受到了更多的制度約束，體現(xiàn)權(quán)力與責(zé)任相一致的原則，充分調(diào)動(dòng)了院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)管理好醫(yī)院的積極性。

武侯區(qū)人民醫(yī)院在招聘院長(zhǎng)時(shí)，即賦予院長(zhǎng)人事權(quán)、財(cái)權(quán)和管理權(quán)。區(qū)政府則是通過(guò)審計(jì)局的年度審計(jì)、主管部門的績(jī)效考核和醫(yī)院職工問(wèn)卷評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院管理者的監(jiān)管和問(wèn)責(zé)，尤其是對(duì)實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)的問(wèn)責(zé)。而民營(yíng)資本作為投資方僅關(guān)注院長(zhǎng)的聘任人選和醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行。

武侯區(qū)政府通過(guò)向社會(huì)公開招聘院長(zhǎng)，與院長(zhǎng)簽訂委托經(jīng)營(yíng)協(xié)議，使政府對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的行政任命方式真正轉(zhuǎn)變?yōu)槠跫s關(guān)系。衛(wèi)生局通過(guò)聘用合同，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)任、權(quán)利和利益，使公立醫(yī)院管理者能夠追求政府的社會(huì)政策目標(biāo)。通過(guò)績(jī)效考核、審計(jì)和職工問(wèn)卷考評(píng)對(duì)院長(zhǎng)的工作進(jìn)行評(píng)估，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，對(duì)院長(zhǎng)建立激勵(lì)和約束機(jī)制。這提示我們，可問(wèn)責(zé)的績(jī)效管理合同是一種比較有效的政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管方式。

（二）對(duì)進(jìn)一步深化改革的啟示

1.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革需要立法保障

在探索過(guò)程中，東陽(yáng)市人民醫(yī)院董事會(huì)和管理者不斷地與地方黨委和政府溝通，使這一制度能夠結(jié)合中國(guó)國(guó)情和東陽(yáng)的實(shí)際得到持續(xù)和穩(wěn)定的發(fā)展。但是，要使這一制度創(chuàng)新能夠在更大范圍內(nèi)應(yīng)用，需要法律保障。制定《醫(yī)院法》，以明確不同性質(zhì)醫(yī)院的法人地位、醫(yī)院的設(shè)立和組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)院的董事會(huì)（或管理委員會(huì)）和高級(jí)管理人員的資格和義務(wù)、醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)院的準(zhǔn)入、解散和清算、醫(yī)療質(zhì)量安全管理以及醫(yī)療糾紛投訴程序等內(nèi)容；制定“公立醫(yī)院管理?xiàng)l例”，以重點(diǎn)明確公立醫(yī)院職能和組織目標(biāo)、所有者職能、財(cái)務(wù)制度、審計(jì)制度、國(guó)有資產(chǎn)安全完整等制度內(nèi)容。

2.公立醫(yī)院與民營(yíng)資本如何實(shí)現(xiàn)公私合作

武侯區(qū)政府通過(guò)采取與民營(yíng)資本合作的方式籌集醫(yī)院發(fā)展資金，這在我國(guó)已不是個(gè)案。但是，對(duì)民營(yíng)資本投資公立醫(yī)院建議提倡債權(quán)融資，而非股權(quán)融資。在民營(yíng)資本投資公立醫(yī)院還主要為了獲利的情況下，應(yīng)允許在合作期內(nèi)民營(yíng)資本獲取合理回報(bào)，以解決地方政府的財(cái)政資金不足問(wèn)題，并通過(guò)政策引導(dǎo)民營(yíng)資本逐步與地方政府之間就公立醫(yī)院的基本建設(shè)進(jìn)行公私合作?？梢钥紤]采取“設(shè)計(jì)—建設(shè)—融資—維護(hù)（DBFM）”模式，該模式由私營(yíng)部門負(fù)責(zé)融資設(shè)計(jì)、建設(shè)并負(fù)責(zé)維護(hù)公共項(xiàng)目的基礎(chǔ)設(shè)施，在合同期內(nèi)提供服務(wù)，政府根據(jù)特許經(jīng)營(yíng)合同向私營(yíng)部門支付費(fèi)用。這種模式不但解決了公立醫(yī)院基本建設(shè)的資金困境，而且還將私營(yíng)部門的管理經(jīng)驗(yàn)引入到公立醫(yī)院的管理中，同時(shí)并不影響公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)的核心職能。這樣的醫(yī)院盡管民營(yíng)資本注入的資金獲取了投資回報(bào)，也應(yīng)視為非營(yíng)利性醫(yī)院，僅對(duì)民營(yíng)資本的投資回報(bào)依法征稅。但是，采取公私合作的方式建議注意以下幾點(diǎn)：

一是民營(yíng)資本與公立醫(yī)院合作應(yīng)主要在城市地區(qū)、發(fā)展高端的特需醫(yī)療服務(wù)，民營(yíng)資本可合法獲取投資回報(bào)，公立醫(yī)院可通過(guò)獲取回報(bào)交叉補(bǔ)貼基本醫(yī)療服務(wù)。農(nóng)村地區(qū)公立醫(yī)院應(yīng)主要由政府建設(shè)投資，以保障農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

二是民營(yíng)資本與公立醫(yī)院的合作，主要限于公立醫(yī)院的基本建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施改造。

三是民營(yíng)資本投資公立醫(yī)院是與政府的合作，而不是直接與公立醫(yī)院合作。應(yīng)提倡公立醫(yī)院的債權(quán)融資，通過(guò)專業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算投資回報(bào)率和項(xiàng)目生命期內(nèi)凈現(xiàn)值，可考慮按10到30年的周期由政府安排資金向民營(yíng)資本償還建設(shè)債務(wù)或從公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中獲取回報(bào)，并鼓勵(lì)民營(yíng)資本參與公立醫(yī)院的管理。

四是在民營(yíng)資本參與公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的情況下，應(yīng)明確民營(yíng)資本利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。對(duì)地方政府與民營(yíng)資本目前采取分成回報(bào)方式的合作項(xiàng)目應(yīng)約定回收本金和一定獲利的合作期限，并約定合作期結(jié)束后的資產(chǎn)歸屬，民營(yíng)資本可收回投資，也可將投資捐贈(zèng)。對(duì)于捐贈(zèng)資金政府可抵扣稅款，通過(guò)這種方式逐步引導(dǎo)民營(yíng)資本參與公益事業(yè)。

五是在公私合作辦醫(yī)過(guò)程中，地方政府要通過(guò)監(jiān)管和績(jī)效考核主導(dǎo)公立醫(yī)院的辦醫(yī)方向，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院管理者的問(wèn)責(zé)。

3.政府相關(guān)門對(duì)醫(yī)院董事會(huì)和醫(yī)院管理層的充分賦權(quán)是關(guān)鍵

實(shí)行公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革需要政府相關(guān)人事部門、財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院董事會(huì)和醫(yī)院管理層賦權(quán)。但是，目前事業(yè)單位人事制度和新的財(cái)務(wù)制度都是向上收權(quán)，這些制度措施與倡導(dǎo)的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的方向不匹配。