● 方來(lái)英

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中的難點(diǎn)，也是熱點(diǎn)問(wèn)題，既要勇于在實(shí)踐中探索，也要積極在理論上提升。

一、搞好公立醫(yī)院改革首先要明確公立醫(yī)院的定位

明確公立醫(yī)院的定位，就是要明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的。而要明確國(guó)家舉辦公立醫(yī)院的目的，首先必須認(rèn)識(shí)衛(wèi)生工作在國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略中的作用。主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：

1.衛(wèi)生工作事關(guān)國(guó)家安全。任何一項(xiàng)公共衛(wèi)生事件都可能導(dǎo)致國(guó)家遭受重大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)損失。1918年全球流感大流行和2003年非典造成了巨大的破壞。如果追溯到古代，一些學(xué)者甚至認(rèn)為古羅馬帝國(guó)的衰敗原因之一是公民的鉛中毒。當(dāng)然，還必須注意到現(xiàn)代社會(huì)中的生物恐怖主義威脅。應(yīng)對(duì)這種威脅不僅僅需要國(guó)家安全部門的努力，更需要衛(wèi)生部門的努力。

2.衛(wèi)生工作事關(guān)國(guó)家核心競(jìng)爭(zhēng)力。國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力的測(cè)算包括經(jīng)濟(jì)總量、經(jīng)濟(jì)效率、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新能力五個(gè)方面的指標(biāo)。這五個(gè)指標(biāo)并沒(méi)有直接和衛(wèi)生工作發(fā)生關(guān)聯(lián)，但是，黨的十七大報(bào)告中明確提出健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。離開(kāi)了這個(gè)基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)總量、經(jīng)濟(jì)效率、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新能力等指標(biāo)沒(méi)有任何意義。

3.衛(wèi)生工作是當(dāng)前最大的民生問(wèn)題之一。在人們滿足基本生活需求的時(shí)候， 每個(gè)人都希望保持健康，享受生活。衛(wèi)生問(wèn)題將涉及到人們生命的全過(guò)程。而民生，更是民心所向，國(guó)運(yùn)所系。衛(wèi)生工作的好壞，體現(xiàn)著黨的執(zhí)政能力。也正因如此，在憲法中規(guī)定了國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)……保護(hù)人民健康；規(guī)定了公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利等公民權(quán)利。

因此，和一般意義的事業(yè)單位不同，公立醫(yī)院是政府實(shí)現(xiàn)這些戰(zhàn)略作用的實(shí)現(xiàn)載體。這也是為什么從全球視野看，無(wú)論是在哪一種社會(huì)制度下，大部分現(xiàn)代的、健全的國(guó)家制度中公立醫(yī)療體系都是衛(wèi)生服務(wù)的主體。當(dāng)然，公立的體現(xiàn)形式是多種多樣的。

二、公立醫(yī)院的管與辦既是分離的又是統(tǒng)一的

在不同的社會(huì)環(huán)境條件下，對(duì)公立醫(yī)院的管理和監(jiān)控會(huì)有不同的路徑選擇。

目前衛(wèi)生管理體制主要的問(wèn)題有：一是衛(wèi)生行政部門直屬單位舉辦職能和全行業(yè)管理職能不清晰，兩方面職能發(fā)展和發(fā)揮都不充分。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，衛(wèi)生行政部門主要通過(guò)設(shè)立直屬單位履行政府衛(wèi)生職能。但是現(xiàn)在多渠道籌資、多種形式辦醫(yī)政策，經(jīng)濟(jì)社會(huì)對(duì)健康影響的因素日益復(fù)雜多樣，衛(wèi)生行政部門除了繼續(xù)直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生單位履行職責(zé)外，也逐步加強(qiáng)了對(duì)整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)劃、準(zhǔn)入、調(diào)控、監(jiān)管等全行業(yè)管理職能。兩方面的職能如果沒(méi)有充分發(fā)展和有效發(fā)揮，既不利于對(duì)直屬單位的有效治理監(jiān)管，也不利于全行業(yè)管理職能的發(fā)展完善。二是衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療領(lǐng)域政策制定與執(zhí)行職責(zé)一體化，政策制定職能發(fā)展不充分。決策與執(zhí)行一體化是傳統(tǒng)行政體制的顯著特點(diǎn)，在政府職能相對(duì)單一的情況下，這種體制有利于確保行政組織的統(tǒng)一性，提高政策過(guò)程的協(xié)調(diào)性。但是，在政府職能日益多樣化的情況下，決策與執(zhí)行一體化的弊端日益暴露。一方面，決策主體受制于執(zhí)行的考慮，或陷于執(zhí)行事務(wù)之中，管了許多管不了也管不好的事，加大了工作負(fù)荷，難以保障決策的前瞻性、戰(zhàn)略性；另一方面，抑制了執(zhí)行主體的積極性、主動(dòng)性，導(dǎo)致執(zhí)行缺乏獨(dú)立性、有效性和創(chuàng)新性。在極端的情況下，政府部門甚至陷入對(duì)執(zhí)行工作的微觀管理之中，而忽視了規(guī)劃、決策等職責(zé)。三是衛(wèi)生管理職能高度分散，部門間協(xié)調(diào)配合機(jī)制發(fā)展不充分。一方面延續(xù)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下條塊分割體制，一方面源于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府衛(wèi)生職能以“有絲分裂”的方式擴(kuò)增，呈現(xiàn)高度分散的特點(diǎn)。這些職能分散包括兩種情況：首先，管理對(duì)象在方面或環(huán)節(jié)切割形成的職能分散。比如，醫(yī)療保障籌資領(lǐng)域分別由衛(wèi)生、人保、民政和保監(jiān)承擔(dān)。在公立醫(yī)院舉辦方面，除了衛(wèi)生部門外，民政、公安、司法等有關(guān)部門，教育等事業(yè)單位，國(guó)有企業(yè)以及紅十字會(huì)、殘聯(lián)等社會(huì)團(tuán)體都舉辦公立醫(yī)院。其次，管理手段或管理事務(wù)切割形成的職能分散。公立醫(yī)院表面上由衛(wèi)生部門直接管理，但實(shí)際上，人保部門負(fù)責(zé)人事管理和薪酬政策，財(cái)政部門負(fù)責(zé)預(yù)算審批、財(cái)政補(bǔ)助和資產(chǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)管，發(fā)改部門負(fù)責(zé)價(jià)格制定和重大項(xiàng)目投資，職權(quán)高度分散、權(quán)責(zé)脫節(jié)、導(dǎo)致多頭管理，政出多門，推諉扯皮，加大了行政成本，降低了效能和效率，難以快速靈活回應(yīng)社會(huì)需求，難以有效解決衛(wèi)生領(lǐng)域重大問(wèn)題，最終必然會(huì)影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

特別是，在決策和執(zhí)行一體化的情況下，衛(wèi)生行政部門容易陷入直屬單位的微觀管理之中，影響全行業(yè)管理職能的發(fā)展和發(fā)揮，這也導(dǎo)致政府在新增加或加強(qiáng)衛(wèi)生職能時(shí)，往往采取從衛(wèi)生行政部門分割或新設(shè)立機(jī)構(gòu)的方式，這又進(jìn)一步加劇了政府衛(wèi)生職能“碎片化”的狀況。

管辦分開(kāi)的實(shí)質(zhì)，是政府行政體制的改革，是政治體制改革的一部分。就衛(wèi)生來(lái)講，不是對(duì)某些職能的弱化，而是一次全面加強(qiáng)。但是管辦分開(kāi)也需要具備條件，一是與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的政府部門設(shè)置模式；二是必須以轉(zhuǎn)變政府職能為前提；三是必須推進(jìn)決策與執(zhí)行的適當(dāng)分開(kāi)。只有決策與執(zhí)行適當(dāng)分開(kāi)，將政府核心部門從執(zhí)行政策和提供具體公共服務(wù)的龐雜事務(wù)中解脫出來(lái)，才能關(guān)注更加廣闊的領(lǐng)域，更具有前瞻性和戰(zhàn)略性；四是必須提高政府部門的決策能力。只有部門提高戰(zhàn)略決策、宏觀統(tǒng)籌能力，才能有效實(shí)現(xiàn)大部門制的制度優(yōu)勢(shì)；五是管辦分開(kāi)涉及權(quán)力利益格局的調(diào)整，必須根據(jù)環(huán)境、條件和問(wèn)題逐步推進(jìn)。

同時(shí)，由于衛(wèi)生系統(tǒng)的特殊性，管與辦又具有統(tǒng)一性。這種統(tǒng)一性體現(xiàn)在政策制定部門與執(zhí)行部門一定會(huì)發(fā)生的內(nèi)在的、不可分割的聯(lián)系、公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)存在的專業(yè)的、技術(shù)的內(nèi)生關(guān)系。

三、法人治理結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵是解決所有權(quán)人和管理者的關(guān)系問(wèn)題

公立醫(yī)院是一個(gè)典型的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的組織架構(gòu)。在這種架構(gòu)中，政府是所有權(quán)人，院長(zhǎng)是經(jīng)營(yíng)者，但經(jīng)營(yíng)者并不承擔(dān)主要的投資風(fēng)險(xiǎn)。這樣就存在三個(gè)主要的問(wèn)題：一是如何使院長(zhǎng)努力工作？二是如何使院長(zhǎng)切實(shí)負(fù)起責(zé)來(lái)，避免“崽賣爺田不心疼”？或者說(shuō)，如何避免經(jīng)營(yíng)者不追求實(shí)現(xiàn)所有者的目標(biāo)而試圖實(shí)現(xiàn)自身效用最大化？三是所有權(quán)人和經(jīng)營(yíng)者獲取信息的不對(duì)稱，即院長(zhǎng)可以獲取更多的信息的背景下，如何使所有權(quán)人不干涉或者說(shuō)保障院長(zhǎng)的決策權(quán)？公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)探索就是試圖解決這些問(wèn)題。當(dāng)然，運(yùn)用法人治理結(jié)構(gòu)解決上述問(wèn)題并不是一項(xiàng)新的制度安排。企業(yè)的現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，通過(guò)股東大會(huì)、董事會(huì)、經(jīng)理層實(shí)現(xiàn)了對(duì)于普通股東和大股東、經(jīng)營(yíng)者等之間的關(guān)系調(diào)整。股東的利益追求和對(duì)經(jīng)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)的考核是明確清晰的，諸如利潤(rùn)指標(biāo)等。那么，在醫(yī)院里如何實(shí)現(xiàn)這些類似關(guān)系的調(diào)整？此外，公立醫(yī)院的所有權(quán)歸政府，但是，行使所有權(quán)的具體人是誰(shuí)？如何能體現(xiàn)所有權(quán)人的意志？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出是健康和康復(fù)，是在這樣產(chǎn)出前提下的效率。也就是說(shuō)，所有權(quán)人要有一個(gè)績(jī)效考核的具體指標(biāo)。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有相當(dāng)一部分是要依靠直觀感受來(lái)評(píng)價(jià)的，也就是說(shuō)被服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)是非常重要的部分。這些都決定了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)決策人這一環(huán)節(jié)的構(gòu)成要充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作性質(zhì)。因此，在公立醫(yī)院的董事會(huì)（理事會(huì)）中要有投資人代表、醫(yī)護(hù)人員代表、患者代表和社區(qū)代表。當(dāng)然，公立醫(yī)院在建設(shè)現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的同時(shí)，首先必須是一個(gè)真正的法人，比如財(cái)產(chǎn)處置權(quán)、人事權(quán)、投資權(quán)等是否要對(duì)公立醫(yī)院完全授予，這也是建立公立醫(yī)院現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)必須解決的問(wèn)題。