倪 蓉

四川電力醫(yī)院，四川成都 610051

抗生素可以說在臨床上是消耗量最大、使用范圍最廣、上市的品種最多、更新?lián)Q代最快的藥物。雖然它為我們?nèi)祟悜?zhàn)勝許多頑固性疾病提供了強(qiáng)有力的武器，但是就目前而言，抗生素的過量使用現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，由此而引起的耐藥性和不良反應(yīng)等諸多問題不容忽視，并且實(shí)用抗生素也給感染性疾病的預(yù)防和治療也帶來了很多困難。因此，醫(yī)師藥師應(yīng)該對(duì)這一現(xiàn)象產(chǎn)生足夠的重視，積極主動(dòng)地倡導(dǎo)其使用朝著窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展[1]。

1 實(shí)用抗生素過量處方的分析

通過對(duì)使用抗生素的處方的劑量進(jìn)行分析，得知使用抗生素過量現(xiàn)象非常普遍。藥物的作用強(qiáng)度及其在體內(nèi)的濃度取決于藥物的劑量，在一定限度內(nèi)，藥物的劑量越大，藥物的濃度就會(huì)越高，但是如果藥物的濃度超過了一定的限度，那么藥物不但不能增強(qiáng)其治療的作用，反而會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)及其毒性。比如，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，生理特點(diǎn)與成年人有所不同，一般他們的給藥劑量按照其千克體重給藥。60歲以上老年人對(duì)藥物的反應(yīng)程度也與兒童和成年人有所不同[3]，由于受其年齡的影響，如果長(zhǎng)期大量服用此類藥物，首先會(huì)對(duì)患者的腸道內(nèi)的有益菌群產(chǎn)生極大的破壞性，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致有益菌群的失調(diào)，從而引發(fā)腹瀉或者消化不良等疾病，如果還繼續(xù)長(zhǎng)期過量服用抗生素，那么遭受危害的就是患者自身的免疫系統(tǒng)了，這將會(huì)導(dǎo)致患者自身的免疫力急劇下降，缺乏抵抗力，從而使患者自身的身體狀況越來越差，并且還會(huì)產(chǎn)生極大的耐藥性。但是很多在臨床工作中的醫(yī)師或者藥師對(duì)這種關(guān)聯(lián)性并沒有比較清晰的感覺，而是處于模棱兩可的狀態(tài)。雖然抗生素對(duì)于治療當(dāng)前的患者的病痛有著顯而易見的好處，但是它對(duì)于將來耐藥性變化的可能性則是無法預(yù)測(cè)的。

抗生素的過量使用會(huì)加劇對(duì)肝、腎的損害。造成其毒副作用增加，轉(zhuǎn)氨酶升高，粒細(xì)胞減少，過敏反應(yīng)遲緩等不良反應(yīng)，給患者造成極大不必要的傷害[2]。此外，隨著抗生素的過量使用，細(xì)菌的耐藥性越來越高，并且越來越普遍，然而，細(xì)菌感染的患者比較容易出現(xiàn)多重耐藥性的癥狀。本研究表明近年來G-菌對(duì)一、二代頭孢菌素類抗生素及青霉素類抗生素都有著較高且較明顯的耐藥性，而對(duì)三代頭孢菌素類抗生素和喹諾酮類抗生素的耐藥性逐漸增強(qiáng)。雖然臨床上使用阿米卡星的數(shù)量極其有限，并且它對(duì)G-菌耐藥性相對(duì)較低，但是就這點(diǎn)也不足以說明阿米卡星這一藥物對(duì)治療G-菌感染有效。G+菌中金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑啉和青霉素有百分之百的耐藥性。在G-菌中，由染色體介導(dǎo)的Ⅰ類誘導(dǎo)酶和由質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜D-內(nèi)酰胺酶（ES-BLs）的檢出率明顯有所提高。然而，近年來喹諾酮類抗生素的耐藥性迅速上升與過量使用抗生素有著密切的關(guān)系。其耐藥機(jī)制有多種可能性，根據(jù)推測(cè)，可能性最大的因素應(yīng)該是與由染色體介導(dǎo)的Ⅰ類誘導(dǎo)酶基因突變有關(guān)。因?yàn)樗鼤?huì)引起細(xì)胞膜的通透性下降，并且還會(huì)使與藥物排泄能力相關(guān)的調(diào)控基因發(fā)生改變。為了正確合理地使用抗生素，防止耐藥菌的交叉感染，最為重要的方法就是盡快開發(fā)研制出新的抗菌藥物。更為慶幸的是破壞耐藥基因恢復(fù)抗生素的敏感性這一高科技也投入了積極的研究，這將為化解抗生素危機(jī)帶來光明的前途和希望[4]。

2 實(shí)用抗生素過量處方的處理

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，這給各個(gè)醫(yī)院使用抗生素定下了“硬杠杠”。

該通知中明確提出，對(duì)于出現(xiàn)使用抗生素類藥物超過常處方3次以上并且沒有合理理由的醫(yī)師應(yīng)該提出嚴(yán)重的警告，并且要限制他們的限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗生素類藥物的處方權(quán)；限制其處方權(quán)以后，仍舊開出超常處方并且沒有合理理由的，必須取消其抗生素類藥物的處方權(quán)。藥師沒有按照規(guī)定來審核抗生素類藥物處方與用藥醫(yī)囑，從而造成嚴(yán)重事故的，或發(fā)現(xiàn)處方不太合理等情況沒有進(jìn)行干預(yù)并且沒有合理理由的，應(yīng)當(dāng)果斷地取消其藥物的調(diào)劑資格。取消醫(yī)師的處方權(quán)和藥師的藥物調(diào)劑資格以后，在6個(gè)月之內(nèi)不能恢復(fù)。

對(duì)于實(shí)用抗生素類藥物臨床不恰當(dāng)應(yīng)用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況依法給予警告、整改、暫?；驔]收其處方權(quán)、吊銷其執(zhí)照等處理；構(gòu)成犯罪者，應(yīng)該依法追究其刑事責(zé)任。對(duì)于抗生素類藥物臨床不恰當(dāng)應(yīng)用的科室，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予警告、整改；問題嚴(yán)重者，撤銷其科室主任的行政職務(wù)。對(duì)于抗生素類藥物臨床不恰當(dāng)應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予警告、整改、批評(píng)等處理；問題嚴(yán)重者，應(yīng)該追究其負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

過量使用抗生素已經(jīng)成為困擾醫(yī)療界的一個(gè)重大難題，我國(guó)應(yīng)該定期對(duì)其進(jìn)行整頓，使廣大的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)合理使用抗生素這一現(xiàn)象產(chǎn)生重視，并且積極主動(dòng)地倡導(dǎo)抗生素的使用朝著窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展。

3 討論

抗生素可以說在臨床上是消耗量最大、使用范圍最廣、上市的品種最多、更新?lián)Q代最快的藥物。隨著各種各樣新型的廣譜抗生素的不斷問世，雖然它為我們?nèi)祟悜?zhàn)勝許多頑固性疾病提供了強(qiáng)有力的武器，但是就目前而言，抗生素的過量使用現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，由此而引起的耐藥性和不良反應(yīng)等諸多問題不容忽視，并且抗生素也給感染性疾病的預(yù)防和治療也帶來了很多困難。因此，為使抗生素的使用朝著窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展，現(xiàn)提出了以下幾點(diǎn)建議。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)師合理用藥的培訓(xùn)

目前，特別是使用醫(yī)保的那些患者往往比較習(xí)慣于使用抗生素。而抗生素的過量使用會(huì)引起耐藥性，并且還會(huì)破壞人體的自身免疫系統(tǒng)，還很有可能引發(fā)重度感染，帶來更為嚴(yán)重的后果。針對(duì)調(diào)查中出現(xiàn)的過量使用抗生素類藥物的情況，建議可以在未來的培訓(xùn)過程中，加強(qiáng)對(duì)部分常見疾病合理用藥及不合理用藥兩種相反案例的實(shí)例講解，進(jìn)而有針對(duì)性地扭轉(zhuǎn)醫(yī)師的自身用藥問題。還應(yīng)該開展對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)工作人員合理用藥的教育工作，定期舉辦講座[5]，發(fā)放宣傳資料，不斷地強(qiáng)化臨床醫(yī)生合理用藥的意識(shí)，規(guī)范醫(yī)務(wù)工作人員的用藥行為，同時(shí)有必要將合理用藥作為醫(yī)療業(yè)務(wù)考核的主要內(nèi)容，以此來規(guī)范其處方用藥行為，同時(shí)還要注重醫(yī)療職業(yè)的道德教育，提高醫(yī)務(wù)工作人員合理用藥的自覺性及其責(zé)任感[6]。

3.2 切實(shí)發(fā)揮藥師的重要作用

傳統(tǒng)的藥學(xué)模式主要是提供藥品和保證藥品質(zhì)量，而藥師則主要承擔(dān)藥品的買辦、保存、供給和分配等工作。工作量重，技術(shù)含量低，再加上基層醫(yī)院藥師資歷淺，經(jīng)驗(yàn)少，以至于藥師很難真正地發(fā)揮其監(jiān)督醫(yī)師開藥、指導(dǎo)患者用藥的關(guān)鍵作用。

3.3 將抗生素的合理使用作為一項(xiàng)重大的工程來抓

本研究涉及處方中抗生素類藥物的過量使用問題，由此可見抗生素的合理使用是相關(guān)機(jī)構(gòu)合理用藥的重點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于簡(jiǎn)單的感冒、病毒性的感染以及局部的輕微感染但是無全身癥狀的患者，不能夠全身使用抗生素。但是目前相關(guān)機(jī)構(gòu)的抗生素使用過于盲目，而要想達(dá)到抗生素的正確使用，除了加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)水平和制訂合適的臨床規(guī)范外，還要對(duì)患者進(jìn)行正確用藥的教育，同時(shí)還要加強(qiáng)管理藥品的宣傳銷售。因此，促進(jìn)抗生素正確合理的使用是一項(xiàng)重大的工作。醫(yī)生的專業(yè)教育，醫(yī)院的管理，法律的嚴(yán)格約束以及患者的配合，數(shù)管齊下方可湊效[7]。

3.4 加大對(duì)抗生素的管理力度

據(jù)估計(jì)相當(dāng)一部分抗生素是患者在沒有處方的情況下，從藥店買到的。我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院以及藥店的抗生素使用的管理力度，對(duì)抗生素的耐藥性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情制定相關(guān)的管理辦法和法規(guī)，并且要定期更新國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療方針。此外，還應(yīng)該封存耐藥性較高的抗生素的使用，以杜絕后患。

3.5 切實(shí)加強(qiáng)對(duì)廣大人民群眾的宣傳教育

許多患者往往錯(cuò)誤地將抗生素當(dāng)作是能治百病的 “靈藥”，嚴(yán)重缺乏必要的用藥知識(shí)。 針對(duì)這一普遍的現(xiàn)象，國(guó)家應(yīng)該通過電視、網(wǎng)絡(luò)、廣播以及發(fā)放傳單等方式對(duì)廣大人民群眾進(jìn)行抗生素類藥物的基本知識(shí)的普及。另外，醫(yī)生是患者非常重要的藥品知識(shí)來源，因此，醫(yī)生在為患者進(jìn)行診斷和治療的同時(shí)也應(yīng)該給患者進(jìn)行相關(guān)的藥品知識(shí)的教育[8]，樹立正確的抗生素消費(fèi)觀，積極倡導(dǎo)廣大人民群眾不自主自行購(gòu)買和使用抗生素。

[1] 佟志清，姜鐵夫，李媛，等.我院2002年門診使用抗生素處方分析[J].遼寧藥物與臨床，2003，6(4):215.

[2] 任愛娟，王利峰.不合理使用抗生素的分析與應(yīng)對(duì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(26):381.

[3] 王敏，王濤，王婷婷.從門診處方看社區(qū)抗生素的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(7):126.

[4] 丁秀芹.抗生素的過量使用與細(xì)菌耐藥性關(guān)系研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(29):133.

[5] 張麗茹，何靜.對(duì)我院1997—1998年兩年門診使用抗生素的處方分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，1999，17(6):373.

[6] 吳友云，盧航，洪夢(mèng)婕.抗生素使用基本常識(shí)的普及措施討論[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(26):32.

[7] 羅嵇寧，嚴(yán)非，王偉，等.成都、沈陽2市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗生素使用及聯(lián)用情況分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21(5):23.

[8] 孫強(qiáng)，陰佳，閆赟，等.山東和寧夏縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方抗生素使用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(4):57.